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안녕하세요. 

평소 역사에 관심이 좀 있어서 이번엔 징비록을 읽어보았습니다.

임진왜란과 정유재란 당시 재상이었던 류성룡이 전란의 시대를 되돌아 보면서 기록한 책으로써 이순신의 난중일기와 더불어 워낙에 유명한 책이기도 합니다.

알고보니 최근에 tvN '요즘책방 : 책 읽어드립니다' 에서 소개된 적이 있어서 관심이 증가하는 책이기도 합니다. 

여러 출판사의 책이 있는데 저는 홍익출판사의 징비록을 읽었습니다. 새빨간 표지부터 강렬한 인상을 주었고, 징비록이라는 단어의 뜻을 해설한 부제 '역사를 경계하여 미래를 대비하라' 도 와닿는 말이었습니다.

인상 깊었던 부분만 그냥 남겨보려고 합니다.

조선통신사로 황윤길과 김성일을 일본에 보내었고 돌아온 그들의 대답은..

황윤길 : 반드시 전란이 일어날 것입니다

김성일 : 신은 그러한 정황을 보지 못하였습니다. 황윤길이 인심을 동요시키니 옳은 일이 아닙니다

조정의 의견이 나뉘자 류성룡이 김성일에게 묻습니다. '그대의 말이 황윤길의 말과 다르니 만약 전쟁이 일어나면 어찌할 것이오? 

김성일 : 왜인들이 끝내 움직이지 않는다고 제가 어떻게 장담할 수 있겠습니까? 다만 황윤길의 말은 너무 진나쳐서 안팎의 사람들을 놀라게 하고 미혹시킵니다. 그래서 사람들의 의혹을 풀어주려고 하였을 뿐입니다.

나라를 방비하는 일에 있어서 진관제도와 제승방략의 장단점을 비교할 때..

류성룡이 보기에는 임진왜란 즈음 조선에서 주로 시행하던 제승방략보다는 이전의 진관제도가 낫다고 생각하여 의견을 전달하였지만, 당시 경상도 관찰사 김수는 '제승방략을 시행한 지 이미 오래되어 갑자기 바꿀 수 없다' 고 하여 논의가 중단되었습니다. 

경상 우도 병마절도사 조대곤을 해임시키고 대신 김성일을 임명할 때..

비변사에서 김성일은 유학자이므로 위태로운 시기에 장수의 임무를 맡기는 것이 합당하지 않다고 아뢰었으나, 선조 임금은 비변사의 계청을 듣지 않았습니다. 

역사를 되돌아보면 느끼는 바가 항상 많은것 같습니다. 

아픈 역사의 교훈을 통해 좀 더 나은 미래가 될 수 있도록 노력해야겠습니다. 

안녕하세요. 이번 글에서는 척추 해부학에 따른 역학적 측면을 가볍게 다룰 예정입니다. 

자세한 질병의 진단방법, 치료에 대해서는 다른 글에서 다시 다루겠습니다. 

1. 목뼈 운동에 따른 척추사이구멍의 직경의 변화

목뼈의 움직임은 척추사이구멍 (추간공, intervertebral foramen)의 크기에 영향을 미칩니다. 척추사이구멍을 통해 척수신경뿌리 (spinal nerve root)가 나오기 때문에 중요한 의미를 갖습니다. 

MRI를 이용한 연구 결과에 따르면, 목뼈를 40도 가량 굽혔을 경우 (flexion) 척추사이구멍의 면적이 약 31% 증가되고, 30도 가량 폈을 경우 (extension) 약 20% 정도 감소하였습니다.

이러한 굽힘과 폄의 운동 외에도 가쪽굽힘 (lateral flexion)과 축돌림 (axial rotation) 에 의해서도 면적이 변화할 수 있는데 가쪽굽힘의 경우 반대쪽 척추사이구멍의 면적을 증가시키며, 축돌림의 경우에도 반대쪽 척추사이구멍의 면적을 증가시킵니다. 

뼈곁돌기 (골극, osteophyte)가 있거나, 척수신경뿌리 주변조직의 부종 등의 원인에 의해 척추사이구멍이 좁아질 경우 (이것이 바로 척추협착증입니다! 이에 대해서는 다음에 좀더 자세히 설명하도록 하겠습니다.) 압박이 발생하여 신경뿌리병증 (radiculopathy)을 초래할 수 있습니다. 신경뿌리의 압박과 염증이 발생하면 해당 신경이 지배하는 피부분절(dermatome)을 따라 타고 내려가는 양상의 방사통 (radicular pain)을 유발하거나, 해당 신경이 지배하는 근육들의 약화를 초래하게 됩니다. 

예를 들어, 오른쪽 척추사이구멍의 협착을 가진 사람을 생각해봅시다.

목을 뒤로 젖히는 동작 (폄)을 할 때, 척추사이구멍이 좁아져서 신경증상이 발생하거나 악화될 것입니다. 특히, 오른쪽으로의 가쪽굽힘 및 축돌림이 동반될 경우 이러한 경향은 더욱 심해질 것입니다. 경추의 디스크 탈출증이나 척추협착증이 의심될 경우 신체진찰시 시행하는 스펄링 검사 (Spurling's test)가 바로 이러한 원리입니다. 

2. 허리의 굽힘과 폄

똑바로 서 있는 자세에서, 2개의 인접한 허리뼈에 의해 지지되고 있는 부하의 약 80%는 척추뼈 몸통과 척추사이 원반(디스크)을 통해 전달되고, 나머지 약 20%는 척추 후관절 및 고리판 (후궁뼈, lamina)같은 뒤쪽 성분들에 의해 전달됩니다. 

과도하거나 지속적인 허리의 굽힘은 척추사이 원반의 앞쪽에 대한 압박력을 증가시킵니다. 이는 결과적으로 겔과 같은 형태의 속질핵을 뒤쪽으로 밀어냅니다. 건강한 척추의 경우, 지난 글에서 소개하였듯이 원반의 이동은 신장된 섬유륜에서 발생한 장력에 의해 저항을 받기 때문에 이러한 변형의 크기는 작으며 어떤 병적인 결과도 초래하지 않습니다. 

그러나 원반이 탈수되어 약해지거나, 섬유륜에 균열이 생기거나 하는 등의 상황이 발생할 경우 속질핵은 뒤쪽으로 이동하게되고 척수나 척수신경뿌리를 침범할 수 있습니다. 이러한 일련의 과정을 흔히 척추사이원반 탈출증 (디스크 탈출증, herniated disc) 또는 좀 더 공식적인 용어로 속질핵 탈출증 (herniated nulceus pulposus)이라고 합니다. 

탈출증이 발생할 경우 침범된 척수신경뿌리의 감각분포 (dermatome) 및 운동분포 (myotome)에 따라 특정 부위의 통증, 감각이상, 근육약화 등의 신경학적 증상을 나타내게 됩니다.

다만, 탈출된 속질핵에 의한 기계적 압박만이 증상의 원인은 아니며 염증성 반응도 관여하게 됩니다. (이에 대해서는 다음에 다시 자세히 다루겠습니다.)

허리의 폄은 탈출된 속질핵을 앞쪽으로 이동시키는 경향이 있기 때문에, 속질핵 탈출증에서의 전형적인 뒤쪽방향 이동을 제한하기도 합니다. 이를 통해 원반 내의 압력을 감소시키고, 속질핵과 신경뿌리 사이의 압력을 감소시켜 다리에서 느껴졌던 통증이나 감각이상이 허리쪽으로 이동하여 증상이 완화되기도 하는데 이를 증상의 중심화 (centralization)라고 합니다. 이 점에 착안하여 뒤쪽으로 탈출된 속질핵에 의한 신경뿌리병증, 방사통을 감소시키기 위한 방법으로 허리의 폄을 강조하는 치료법이 Robin Mckenzie라는 뉴질랜드의 물리치료사에 의해 개발되었는데, 바로 맥켄지 운동 (Mckenzie exercise) 입니다. 

하지만 한가지 접근법이 모든 환자들에서 이익이 되는 것은 아니므로 주의해야하기도 합니다. 

허리를 펴는 동작은 척추 전만을 증가시키며, 척추후관절에 작용하는 부하의 비율을 증가시킵니다. 생리적 범위내에서의 허리 폄은 척추후관절의 접촉면적도 같이 증가시켜 부하를 수용할 수 있지만, 과다하게 펼 경우 (hyperextension) 접촉면적이 오히려 감소하여 작용하는 부하가 매우 높아질 수 있습니다. 이러한 이유 때문에, 만성적인 허리의 과다한 전만 자세는 척추후관절 및 인접한 뒤쪽 영역들에 대해 손상을 유발하여 요통의 원인이 될 수 있습니다. 또한, 목뼈에서와 마찬가지로 허리를 펴게 될 경우 척추사이구멍의 직경이 약 11% 정도 감소합니다. 따라서 척추사이구멍이 좁아져서 척추신경뿌리를 침범받은 척추협착증 환자들은 허리의 과다한 폄이 연루된 활동들은 제한하는 것이 좋습니다. 

3. 척추전방전위증 (spondylolisthesis)

조금 딱딱한 내용이지만, 이해에 좀더 도움을 드리고자 물리적인 내용을 잠깐 설명하겠습니다. 

엉치뼈 (천골, sacrum)의 바닥부(윗면)은 앞쪽과 아래쪽 방향으로 경사져 있기 때문에 바로 서 있는 자세에서 수평면에 대하여 약 40도의 각을 형성합니다. 이러한 각도 때문에 체중에 의한 힘은 앞쪽 방향으로의 전단력(BWs)과 엉치뼈의 바닥부에 수직으로 작용하는 압박력(BWc)을 형성합니다. 40도 각도일때 앞쪽 방향으로의 전단력은 약 체중의 64% (sin40) 에 해당하며, 허리의 전만 (lumbar lordosis)이 증가할수록 형성하는 각도가 커지게 되어 앞쪽 방향 전단력도 커지게 됩니다. 뒷부분에서 좀더 설명하겠지만, 골반의 앞기울임 (anterior tilting)에 의해 허리의 전만을 증가시켜 각도를 증가시킬 수 있습니다. 

앞쪽 방향으로의 전단력이 아무런 방해도 받지 않고 계속 작용한다면 어떻게 될까요? 

허리뼈 아래쪽 부위가 엉치뼈에 대해서 앞쪽으로 미끄러질 수 있습니다. 즉, 척추전방전위증이 발생하게 되는 것입니다. 

이런 과정을 막기 위해 여러 구조들이 존재합니다. 척추원반, 척추후관절의 관절주머니, 앞세로인대 (anterior longitudinal ligament), 장요인대 (iliolumbar ligament) 등의 결합조직이 있으며, 5번 요추와 1번 엉치뼈 사이의 척추후관절의 관절면이 기여합니다. 관절면의 경사가 거의 이마면 (coronal plane)을 향하고 있기 때문에 앞쪽 방향으로의 전단력에 효과적으로 저항할 수 있습니다. 이러한 저항은 척추후관절내의 압박력(JF)을 형성하게 됩니다. 

척추전방전위증은 꼭 5번 요추와 1번 엉치뼈 사이에서만 발생하는 것은 아닙니다. 하나의 척추뼈가 다른 척추뼈에 대해 앞쪽으로 미끄러진 것을 설명하는 용어로, 가장 흔히 발생하는 부위가 5번 요추와 1번 엉치뼈 사이 (L5-S1)입니다. 대부분은 척추후관절의 위관절돌기와 아래관절돌기 사이의 관절간부 (pars interarticularis)의 양측성 결손 혹은 골절과 연관있습니다.

좀 더 추가적으로 설명드리면 관절간부의 결손 혹은 골절만 있는 경우 척추분리증 (spondylolysis) 이라고 하며, 척추뼈가 앞쪽으로 미끄러져 나올 경우 척추전방전위증이라고 합니다. 

관절간부 영역에서의 반복적이고 강한 허리의 폄이 있을 경우 허리의 전만이 증가되어 앞쪽 방향으로의 전단력을 증가시켜 유발되기도 합니다. 따라서 척추전방전위증이 있을 경우 아래쪽 허리의 강력한 폄을 요구하는 운동은 시행하지 말아야 합니다. 

척추세움근육 (erector spinae)의 힘은 엉치뼈의 윗면에 평행한 앞쪽 방향으로의 전단력 (ESs)을 유발하는 것을 확인할 수 있습니다. 따라서 근육의 힘이 강할수록 (허리의 폄 동작이 강할수록) L5-S1 이음부에서의 앞쪽 방향으로의 전단력이 증가하여 악화시키게 됩니다. 

한편 엑스레이 촬영을 할 경우 경사면 촬영 (oblique view)에서 scotty dog sign 이라는 강아지 모양을 하고 있는 부분에서의 관절간부 결손 혹은 골절의 특징적인 소견 (좀 섬뜩하긴 하지만 강아지 목이 부러진 모습으로 확인됩니다;;)을 확인할 수 있으며, 측면 촬영 (lateral view)에서 전방전위의 정도에 따라 중증도를 구분할 수 있습니다.

Meyerding classification : 중증도 구분

안녕하세요. 

이번 글 부터는 척추사이 원반 (디스크) 의 구조와 기능, 이로 인해 발생될 수 있는 몸통 (목, 허리)의 문제 등에 관해 다루고자 합니다. 넓은 범위의 내용들이라서 한번에 다 소개하기는 불가능할 것 같고, 차례차례 가능한 한 쉽게 전달해보도록 하겠습니다. 

1. 척추사이 원반의 구조

척추사이원반은 중심의 속질핵 (nucleus pulposus) 와 이를 둘러싸고 있는 섬유륜 (annulus fibrosus) 으로 구성되어 있습니다. 속질핵은 덩어리 모양의 연한 겔 형태입니다. 젊고 건강한 사람의 경우, 이 속질핵의 70~90%는 물로 구성되어 있습니다. 물을 함유한 속질핵은 척추뼈들 사이를 가로지르는 압력 부하를 분산시킬 수 있는 충격 흡수 장치로서 기능을 수행합니다.  

다소 딱딱한 내용이지만, 생화학적 구조를 살펴보면 속질핵의 핵심 구성 성분은 프로테오글리칸 (proteoglycan) 입니다. 이 각각의 프로테오글리칸은 중심 단백질 (core protein)에 연결된 많은 물-글리코스아미노글리칸 (glycosaminoglycan, GAG)의 집합체입니다. 이렇게 물을 함유한 프로테오글리칸 혼합물에는 2형 아교섬유 (type 2 collagen fiber), 탄력섬유 (elastic fiber), 기타 단백질들이 분포합니다. 산재해있는 매우 작은 수의 연골세포 (chondrocyte) 와 섬유모세포 (fibroblast)가 단백질 및 프로테오글리칸의 합성과 조절을 담당합니다. 

척추사이원반의 섬유륜은 동심성 아교섬유가 층을 이루고 있는 구조로 풍부한 탄력소 (elastin) 가 분포되어 있어 탄력성이 뛰어나며, 중심에 있는 속질핵을 감싸서 물리적으로 지지합니다. 속질핵과 유사한 물질들로 구성되어 있지만, 그 비율에 있어서 조금 차이가 납니다. 또한 섬유륜의 바깥층들은 척추사이원반에서 유일하게 감각신경이 분포하는 곳이기도 합니다. 

허리 부분에서, 아교섬유의 층들은 수직방향에 대해 약 65도 방향을 향하고 있으며, 인접 층과는 서로 반대방향으로 교차됩니다. 아교섬유들이 전부 수직이나 수평방향으로 배열되어 있다면 척추를 변형시킬 수 있는 일부 움직임에만 저항할 수 있고 나머지 움직임에는 저항하지 못할 것입니다. 아교섬유의 층들이 수직 방향에 대해 65도 (수평면에 대해 25도) 방향을 향하기 때문에, 원반에 적용된 비틀림 힘의 약 99% (cos 25)는 섬유륜의 섬유들을 신장시킬 것입니다. 또한 섬유륜이 교대로 층을 이루고 있기 때문에, 미끄러짐(전단)이나 뒤틀림의 방향으로 배열된 아교섬유들만 팽팽해지고, 다른 방향으로 배열된 섬유들은 느슨해집니다. 반복적이고 강한 몸통의 축돌림 (몸을 비트는것)이 왜 척추에 좋지 않은지를 부분적으로 설명해주는 부분이기도 합니다. 

한편, 섬유륜이 속질핵을 완전히 둘러싸고 있는 것은 아닙니다. 원반의 뒤-가쪽 1/4 가량은 불완전하여 인접 층들과 융합됩니다. 또한 앞쪽 테두리는 두껍고 가쪽 테두리는 점차 가늘어집니다. 디스크 탈출증이 발생할 때 많은 경우에서 원반이 뒤-가쪽으로 탈출하는 이유를 부분적으로 설명해주는 부분입니다. 

정상적으로 척추사이원반에 작용하는 압박력은 물을 함유한 속질핵의 정수압을 증가시킵니다. 이로 인해 부하를 흡수하고 분배할수 있게 되는데, 탈수되고 얇아진 원반은 척추 후관절 (facet joint, apophyseal joint, zygapophyseal joint, Z joint)에 가해지는 압박력을 증가시키게 되어 여러가지 영향을 미치게 됩니다.

(이에 대해서는 다음에 다시 자세히 다루겠습니다.)

2. 척추 종판 (끝판, vertebral enplate)

척추 몸통의 윗면과 아래면을 덮고 있는 비교적 얇은 연골성 결합조직입니다. 아동기 동안 척추뼈의 성장판으로서의 기능을 하기도 하며, 척추사이 원반과 마주하고 있는 부분은 섬유륜 내의 아교질과 직접적으로 강력하게 연결되어 있습니다. 

섬유륜의 바깥쪽 주변에만 혈관들이 분포하고 있어서, 척추사이 원반은 본질적으로 영양공급 및 치유능력이 제한적입니다. 포도당이나 산소와 같은 영양물질들은 대부분 척추 종판을 가로질러 원반의 세포밖 바탕질 (extracellular matrix)을 통해 확산되어 깊은 곳에 있는 세포까지 도달합니다. 노화된 원반은 감소된 투과성 (permeability)과 증가된 척추 종판의 석회화 소견을 보이는데, 결국 산소를 비롯한 영양물질들의 확산 흐름을 감소시켜 세포의 물질대사와 핵심 구성 성분인 프로테오글리칸의 합성이 감소할 수 있습니다. 프로테오글리칸의 함량이 감소하면 물을 끌어당겨 보존시키는 속질핵의 능력이 감소하고 결국 부하를 효율적으로 흡수하고 분배하는 능력이 제한됩니다. 

A. 척추몸통에서 연골하 척추종판 (subchondral plate) 을 관통하는 모세혈관들이 뻗어나오게 됩니다. 이 모세혈관들로부터 산소와 포도당 등의 영양물질 (노란색 원으로 표시) 이 확산되어 척추사이 원반 (nucleus pulposus) 으로 공급됩니다.                                                     

B. 연골성 척추종판 (cartilaginous endplate) 의 석회화 (보라색으로 표시) 가 발생할 경우 모세 혈관들로부터 척추사이 원반으로의 영양물질의 확산을 차단하게 됩니다. (노란색 원이 적게 도달함을 확인할 수 있습니다.) 이러한 원반의 퇴행과 더불어 척추 몸통을 지나가는 혈관에 죽상경화증 (혈관 내 짙은 노란색으로 표시)이 발생할 경우 문제가 가중될 수 있습니다.  

3. 압박 부하를 분배하는 척추사이 원반

똑바로 서 있는 자세를 예로 들어보면, 2개의 인접한 허리뼈에 의해 지지되고 있는 부하의 약 80%는 척추뼈 몸통을 통해 전달되고, 나머지 약 20%는 척추 후관절 및 고리판 (후궁뼈, lamina)같은 뒤쪽 성분들에 의해 전달됩니다. 

압박부하는 척추 종판을 속질핵 쪽으로 밀게 되는데, 대부분 물로 채워져 있는 건강한 속질핵은 섬유륜에 대해 부채꼴 모양으로 바깥쪽을 향해 느리게 변형됩니다. 이러한 변형은 섬유륜의 아교질 고리 및 탄력소 내에서 발생한 장력에 의해 저항을 받게 됩니다. 따라서 전체적인 원반 내의 압력이 균일하게 상승하면서 인접 척추뼈에 전달됩니다. 이러한 힘의 전달 기전을 통해 압박력이 다양한 구조들에 의해 분배됨으로써 특정 부분에 힘이 집중되는 현상을 피할 수 있습니다.

참고로 척추사이 원반은 점탄성을 가지고 있기 때문에 느리거나 가벼운 압박 보다는 빠르거나 강한 압박에 좀더 저항합니다. 따라서 낮은 부하에서는 유연하고, 높은 부하에서는 비교적 단단해지는 특성을 보입니다. 

4. 척추사이 원반의 압력 변화 및 퇴행

아래 그림은 허리부분 (요추) 속질핵으로부터의 생체내 압력을 측정한 도표입니다. 도표에서 보듯이 척추사이 원반의 압력은 앞쪽으로 굽히는 자세를 할 때 특히 증가합니다. 파란색 점선으로 표시한 부분은 앉은 자세에서 작업을 할 때 흔히 거북목이라고 하는 앞쪽으로 기울어진 자세를 할 경우 목 뿐만 아니라 허리에도 부담이 더욱 증가하는 것을 볼 수 있습니다. (이에 대해서는 다음에 다시 자세히 다루겠습니다.)

도표의 왼쪽 끝 그림과 같이 누워 있는 자세의 경우 척추에 부하가 작용하지 않기 때문에 속질핵 내의 압력은 비교적 낮습니다. 속질핵의 물을 끌어당기는 친수성과 복합적으로 작용하여 결과적으로 척추사이 원반은 자고 있을 때 약간 팽창합니다. 

기상하여 똑바로 선 자세를 취하면, 체중에 의한 부하가 작용하기 때문에 압박을 받아 척추사이 원반의 밖으로 물을 밀어내게 됩니다. 이러한 원반의 자연스러운 팽창과 수축에 따라 사람의 키는 하루 중 약 1%의 변화를 보이게 됩니다. 아침에 측정한 키가 저녁때보다 조금 더 크다는 얘기 들어보신 분 있으시죠? 바로 여기서 기인하는 내용입니다.

한편, 이러한 하루 중의 변화는 나이가 들수록 변화량이 감소하는 역관계에 놓입니다. 원반의 물 보유 능력은 나이가 증가함에 따라 감소하기 때문인데, 이러한 상대적인 탈수는 나이와 관계된 원반내의 프로테오글리칸 함량의 감소와 연관이 있습니다. 

퇴행되어 비교적 탈수된 속질핵은 압박될 때 적은 정수압을 가지며, 압박 부하를 균일하게 완충해주는 능력이 감소합니다. 그러면 작은 부위에 높은 부하가 가해지거나, 정상의 경우 약 20% 정도의 부하만 감당하는 뒤쪽 성분들에 과도한 부하가 전달되면서 퇴행이 가속화 되는 악순환에 빠지게 되는 것이죠. 

35~40세 정도가 되면 대부분의 사람들이 정도의 차이가 있을 뿐 어느정도 척추사이 원반의 퇴행이 발생할 수 있습니다. 평가를 위해 MRI를 가장 흔히 촬영하게 됩니다. 이 때 굉장히 주목할만한 사실은, MRI 검사에서 척추사이 원반의 퇴행 소견을 보이는 사람들 중 상당수는 증상이 없고 이에 따른 기능적 상실이 없다는 것입니다. 즉, 퇴행성 변화가 있다고 해서 모두 치료해야 하는 것은 아니며, 증상과 연관이 있어야 합니다.

원반 탈출증 (디스크 탈출증)에 대해서는 앞으로 좀더 자세히 다루겠습니다. 

안녕하세요. 

지난 글에서는 손목 통증의 원인이 될 수 있는 질환 중 척측수근신근 (자쪽손목폄근) 힘줄염에 대하여 살펴보았는데, 보존적 치료가 효과가 없을 경우 반드시 의심해야 한다고 말씀드렸던 질환 기억나시나요?

바로.

삼각 섬유연골 복합체 (Triangular FibroCartilage Complex, TFCC) 손상입니다. 적절한 시기에 진단 및 치료가 이루어지지 않는다면 손목에 상당한 장애를 초래할 수도 있는 중요한 질환입니다. 

이번 글에서는 여기에 대해서 한번 살펴보도록 하겠습니다. 

1. 삼각 섬유연골 복합체의 구성과 기능

엑스레이 검사에서 척골과 손목뼈 사이 공간(자손목공간, ulnocarpal space)이 빈 공간으로 보일지라도, 사실 이 공간은 여러개의 연결 조직으로 구성되어 있습니다. 아래 그림은 횡단면 모식도 입니다. 

1) 관절원반 (articular disc) : 삼각섬유연골 (triangular fibrocartilage, TFC)

2) 먼쪽 노자관절 주머니 인대 (distal radioulnar capsular ligament)

  2-1) 손바닥쪽 관절주머니 인대 (palmar capsular ligament)

  2-2) 손등쪽 관절주머니 인대 (dorsal capsular ligament)

4) 척측수근신근의 힘줄집 (tendon sheath of ECU)

5) 손바닥쪽 척골손목인대 (palmar ulnocarpal ligament)

  5-1) 자세모인대 (ulnotriquetral ligament, 척삼각인대)

  5-2) 자반달인대 (ulnolunate ligament, 척월상인대)

6) 척측곁인대 (ulnar collateral ligament)

이 중 관절원반 (삼각섬유연골)은 삼각섬유연골복합체의 모든 성분에 직접적 또는 간접적으로 부착되기 때문에 구조적 중추로서의 역할을 합니다. 중심부 80%는 혈관이 없어 손상시 치유가 되지 않거나 빈약하게 치유됩니다. 

기능

1) 먼쪽 노자관절 (distal radioulnar joint) 의 일차적 안정자

2) 손목의 척측면(자쪽면) 강화

3) 손에서 아래팔로 손목을 가로지르는 축 방향 압박력의 일부를 전달 (약 20%). 나머지 부하는 요수근관절 (손목관절, radiocarpal joint)을 통해 전달

2. 병력

손을 뻗은채로 넘어지는 (가장 전형적인 손상기전) 등 외상에 의한 급성 손상 혹은 만성적인 반복적 미세손상에 의한 퇴행성 손상으로 나눌수 있습니다. 

무릎의 반달연골 (meniscus) 손상 기전과 유사하게, 손목에 비틀림 스트레스를 동반한 축 방향 부하가 가해질 때도 손상될 수 있습니다. 

3. 신체진찰

손목의 새끼손가락쪽 통증이 발생하고, 무거운 물건을 들거나 문고리 돌리기 등의 활동으로 통증이 악화됩니다. 

손바닥쪽의 척측수근굴근 (자쪽손목굽힘근, flexor carpi ulnaris, FCU) 와 손등쪽의 척측수근신근 (자쪽손목폄근, extensor carpi ulnaris, ECU) 사이 (척골 붓돌기 원위부) 의 압통이 발생합니다. (손목의 새끼손가락쪽을 만져보았을 때 부드러운 공간입니다.)

엄지 손가락 끝으로 척골 붓돌기를 촉지하면서 그 주변과 먼쪽의 부드러운 공간을 촉진할 경우 압통이 발생할 수 있습니다. (ulnar fovea sign test라고도 합니다) 

증상을 인위적으로 유발시켜 확인하는 방법으로 Press test (압박검사) 있습니다. 

환자 스스로 의자 모서리를 잡고 의자에서 몸을 일으키려고 할 때 통증이 재현되면 검사 양성입니다. 

먼쪽 노자관절 불안정성을 확인하기 위해 piano key sign 검사를 시행합니다. 환자 손목을 회내 (엎침) 자세로 잡고 불안정성이 있을 경우 후방으로 탈구되어 돌출된 척골두 (ulnar head) 를 검사자의 엄지손가락으로 눌렀다 뗄 때 통증이 발생하는지 확인합니다. 이 때 피아노 건반처럼 엄지손가락으로 누를때는 척골두가 눌렸다가 떼면 다시 원위치로 돌아오게 되어 piano key 검사라고 부릅니다. 

그 밖의 증상 유발검사로 ulnar carpal stress test, ulnar grind test 등이 있습니다.

4. '자뼈차이 (ulnar variance)'

여담이지만, 좀 더 이해를 돕기 위해 한가지 내용을 추가로 소개해드리겠습니다. 

자뼈의 먼쪽 끝부위는 자손목공간을 통해 손목뼈와 근접해 있는데 과도한 길이의 비대칭성은 손상을 유발할만한 스트레스를 제공할 수 있습니다. 이는 과도한 손의 사용과 동반될 때, 만성적인 염증, 통증, 인대의 파열이나 변형, 관절면의 형태 변화 등을 유발할 수 있습니다.

손목의 뒤-앞쪽 (PA) 엑스레이 검사에서

'0'의 자뼈차이 (중립) : 아래팔의 자뼈(척골, ulna)와 노뼈(요골,radius)가 같은 길이

'음'의 자뼈차이 (negative ulnar variance) : 자뼈머리가 기준선보다 더 근위부쪽 (몸쪽) 으로 놓여있는 상태

'양'의 자뼈차이 (positive ulnar variance) : 자뼈머리가 기준선보다 더 원위부쪽 (먼쪽) 으로 뻗어있는 상태

기준수치는 0과 -1mm 사이에 있다고 일반적으로 보고되며 표준편차는 약 1.5mm입니다.

아래팔의 엎침 및 잡기 활동이 양의 자뼈차이를 유발할 수 있지만, 대략 1~2mm 정도로 적은 변화입니다. 이러한 자연스런 범위를 크게 넘는 자뼈차이는 기능적 손상을 유발할 수 있습니다. 

과도한 양의 자뼈차이는 삼각섬유연골의 염증과 퇴행으로 진행될 수 있고, 팔을 통해 체중을 지지하거나 아래팔을 엎침하면서 강력하게 잡기를 할 때와 같이 양의 자뼈차이를 증가시킬 수 있는 동작들에 의해 악화된다. 

5. 검사

1) 손목 엑스레이 검사에서 '양'의 자뼈차이 있는 경우 삼각 섬유연골 복합체 손상 빈도가 증가합니다.

아래팔을 회내 또는 회외 상태에서 촬영할 경우 자뼈차이가 과도 또는 과소 측정될 수 있기 때문에 중립상태에서 촬영하도록 합니다. 

또한 이러한 방사선 검사를 통해 척골 붓돌기 골절, 손목뼈의 골절, 요골 골절 (흔히 동반될 수 있음)과 같은 뼈에 의한 통증의 원인이 있는지 확인이 필요합니다. 

삼각 섬유연골 복합체 자체는 연부조직이기 때문에 병리상태에 관계없이 일반 엑스레이 검사에서는 보이지 않습니다. 

2) 초음파 검사를 시행하기도 합니다. 

A와 B는 삼각 섬유연골 복합체를 long axis 로 살펴본 모습이고, C와 D는 ulnar fovea 근처 부분을 long axis로 살펴본 모습입니다. U : 척골, R : 요골, L : 반달뼈, T : 세모뼈, SP : 붓돌기, Fo : fovea, ECY : 척측수근신근

옅은 갈색 음영 : 표층부의 노자관절 주머니 인대

짙은 갈색 음영 : 심층부의 노자관절 주머니 인대

녹색 음영 : 삼각섬유연골 (관절원반)

파란색 음영 : 척측곁인대

빨간색 음영 : 반달연골 상동기관

보라색 음영 : 반달세모인대 (lunotriquetral ligament)

노란색 음영 : 연골 

3) 하지만 구조물들의 다양한 방향성과 상대적으로 깊은 위치때문에 초음파 검사로는 한계가 있기 때문에 MRI를 추천하며, 진단에 가장 중요한 검사방법입니다. MRI 검사 소견에 따라 Palmer class와 type으로 분류하기도 합니다. 

6. 치료

1) 보존적 치료

손상의 초기 관리로 사용을 최대한 줄이고 휴식을 취하며 손목 보호대를 사용할 수 있습니다. 다양한 형태의 손목 보호대가 판매중입니다. 

이러한 방법에도 증상 호전이 없을 경우 전완부를 4주동안 회외 (뒤침) 상태에서 부목이나 석고 고정을 할 수 있으며 경우에 따라 6주까지 유지할 수 있습니다. 

통증 완화를 위해 비스테로이드성 소염 진통제나 국소적인 스테로이드 주사 등을 병행할 수 있습니다. 

2) 수술적 치료

위에서 설명 드렸듯이 삼각섬유연골 중심부의 80%는 혈관이 없어 치유가 잘 되지 않기 때문에 보존적 치료의 성공률은 높지 않은 편입니다. 

① 8~12주가량의 보존적 치료에도 효과가 없을 경우

② 진찰시 먼쪽 노자관절의 불안정성이 명확이 있을 경우 

③ 불안정 또는 전위성 골절이 동반된 경우

일반적으로 관절경적 변연절제술 (arthroscopic debridement)을 시행할 수 있습니다. 

'양'의 자뼈차이로 인한 퇴행성 병변의 경우 관절경적 변연절제술만으로는 일시적으로 염증을 완화시켜 증상이 호전될 수는 있어도 근본적 원인인 충돌 현상을 해결할 수는 없기 때문에 결과가 썩 좋지는 않습니다. 재건술이나 척골의 길이를 짧게 하기 위해 관혈적 수술 (open surgery) 을 시행하기도 합니다. 

제목 : 우리의 얼음이 사라지고 있다

부제 : 이누이트의 역사, 남쪽 사람들, 그리고 기후변화

원제 : Our ice is vanishing (Sikuvut Nunguliqtuq)

저자 : 셸리 라이트

출판사 : 푸른길

오랫만에 도서관에서 책을 빌려 읽어보았습니다. 2019년 6월에 출간된 얼마되지 않은 신간입니다.

지난번 캐나다 여행동안 옐로나이프에서 어렴풋이나마 이누이트의 흔적을 접하고, 이누이트 문화와 북극권에서의 삶에 대해 관심이 생겨서 관련 책을 찾아보다가 읽어보았습니다. 

책은 누나부트의 이누이트들에 대해 주로 다루고 있습니다. 

'이누이트'는 그들의 언어 이누크티투트로 '사람'이란뜻이며, 캐나다에서 공식적으로는 더 이상 에스키모라는 단어는 사용하지 않는다고 합니다.

'칼루나트'는 '남쪽의 사람들'을 가리킵니다. 

책을 읽으면서 인상적이었던 부분은 이누이트의 관점에서 보면 인간은 세가지 필수적인 부분으로 구성되어 있다고 합니다.  신체와 영혼 그리고 이름입니다. (이누이트들은 성이 없다고 하네요!)

이누이트들의 이름은 고인이 된 친척, 가족, 친구를 따라 지으며 같은 이름을 가졌던 사람의 정신도 물려받는다고 생각합니다. 이렇게 함으로써 관계도 이어지기 때문에 자신의 자녀를 자신의 어머니, 할머니라고 부르는 경우도 있다고 합니다. 

일반적인 우리 생활방식으로는 너무나 낯설지만, 대를 이어서 그 사람을 기억하고 모든 것은 서로 연결되어 상호작용하고 있다는 이누이트의 사고방식을 떠올려보면 고개를 끄덕이게 됩니다. 

어떤 이누이트가 한 말 중에

"우리가 항상 행복하게만 자란다면, 우리는 배우지 못할 것이다.

인생에는 좋은것과 나쁜 것이 있다.

생존하기 위해서 어려운 시기에도 최선을 다해야 하고, 성숙해지고, 강해지고, 존경을 받아야 한다. " 

라는 글귀도 기억에 남네요. 북극의 극한 환경속에 살아남은 그들의 지혜가 느껴집니다. 

저자는 책 내용의 상당부분을 북극에 대한 캐나다의 주권 확립에 대한 내용을 설명하기 위해 할애하였습니다. 그 중 가슴 아팠던건 주권 확립을 위해 캐나다 정부가 이누이트들을 북극권 전역에 걸쳐서 반 강제적으로 재배치한 일들이었습니다. 갑자기 친척, 이웃들과 떨어져서 낯선 환경에 놓이게 된 그들의 마음이 어떠했을까요…

어느 이누이트는 그때 그들의 처지를 '인간깃대'라고 표현하였습니다. 가슴아프지만 정말 그들의 상황에 잘 맞는 표현이라 생각됩니다. 

책은 이누이트들이 처음 정착하였을 무렵의 역사, 북서항로를 탐험했던 남쪽사람들의 이야기, 1880년에 영국으로부터 북극권을 이양받은 후 주권 확립을 위한 캐나다의 활동들, 기후변화 및 개발로 인한 이누이트를 포함한 북극의 전반적인 변화들을 다루고 있습니다. 

책에서 소개된 북극은 다큐멘터리에서 볼 수 있는 순백색의 눈과 얼음으로 뒤덮인 고요한 북극은 아니었습니다. 그 속에는 긴 세월동안의 이야기가 흐르고 있으며, 현재 북극의 문제는 북극만의 문제는 아닐것입니다. 

글 말미쯤에 있던 문구로 그들의 마음을 잠시나마 느껴봅니다. 

이누이트는 고대의 사람들입니다. 우리의 생활방식은 자연환경과 동물에 의존합니다. 하지만 우리는 사라지기를 거부합니다. 우리는 세계화의 각주가 되지 않을 것입니다.

안녕하세요. 이번에는 손목의 통증 두번째 글로 척측수근신근(자쪽손목폄근, Extensor Carpi Ulnaris, ECU) 건염에 대하여 살펴보겠습니다.

1. 해부학 및 병태생리 

손목에서 두번째로 흔한 건초염으로 이름에서 유추할 수 있듯이 능동적으로 새끼손가락쪽으로 손목을 펴는 동작을 수행하며 반복동작에 의해서 손상이 발생할 수 있습니다. 

척측수근신근은 상완골 원위부의 외상과에서 기시하여 다섯번째 손허리뼈 (중수골) 기저부에 부착되는 전완부의 척측(내측) 에 위치한 가늘고 긴 근육입니다. 

척측수근신근의 건(힘줄)은 요골의 손등쪽 구획 중 6번째 구획에 해당하며, 척골의 손등쪽 면에 오목하게 파인 척골구 (ulnar groove) 에 놓여 있는 것을 확인할 수 있습니다. 힘줄은 신근지대 (폄근지지띠, extensor retinaculum) 와 subsheath (마땅한 한글용어가 없습니다) 에 의해 위치를 유지합니다. 신근지대는 요골 손등쪽 구획 중 나머지 5개와는 다르게 척골에는 부착부위가 없습니다. 따라서 근육 수축동안 손목을 가로지르는 힘줄의 활시위 현상 (bowstring)을 막아주는 역할을 주로 하며, 힘줄의 주된 안정화 기능은 subsheath가 신근지대 아래에서 척골 원위부에 부착함으로써 담당하게 됩니다. 척골구가 바닥을 형성한다면 이 subsheath는 천정 역할을 하여 일종의 터널을 형성함으로써 안정화시키는것이죠.

전완부를 회외(supination) 시킬 때 운동범위 끝에서 통증이 나타날 경우 척골구 (ulnar groove) 에 병변이 있다는 것을 시사하기도 합니다. 회내(pronation) 자세일 경우는 척측수근신근 힘줄이 곧은 직선 방향이지만, 회외 자세일 경우에는 약 30도 정도의 각이 형성됩니다. 그래서 전완부 회외를 동반하는 동작들 (특히, 손목 굴곡 및 척측전위 동반되었을 때) 이 척측수근신근의 신근지대나 subsheath에 더 큰 장력을 유발하여 손상이 발생할 수 있습니다. 또한 subsheath의 손상으로 인해 힘줄의 아탈구 및 불안정성, 심하면 힘줄의 완전파열이 발생할 수 있습니다. 일반적으로는 반복적인 스트레스의 누적 보다는 외상에 의한 손상이 흔합니다. 

참고로 척측수근신근은 전완부가 회외 (supination) 자세일때가 회내 (pronation) 일때보다 손목 신전에 더 큰 기여를 하게 됩니다. 

이러한 해부학적 위치 때문에 주로 손목 중에서도 손등쪽, 그리고 새끼손가락쪽 통증이 서서히 발생하는데, 특히 척측 전위 (ulnar deviation) 를 동반한 반복적인 손목을 굽히고 펴는 동작을 할 때 두드러집니다. 예를 들어 병뚜껑 돌리기, 운전대 핸들 돌리기, 문고리 돌리기, 빨래 짜기, 망치질 등의 동작이 있으며 반복적인 움직임에 의해 힘줄의 염증, 과부하로 인한 퇴행성 변화 등이 발생하며 치유하는 과정에서 두꺼워지고 뻣뻣해지게 됩니다. 

스포츠 중에서는 테니스와 골프를 할 때 가장 흔하게 발생합니다. 테니스에서는 양손 백핸드 스트로크를 할 때 흔히 발생하는데, 우세손이 강하게 움직이면서 테니스 공에 회전을 걸기 위해 빠르게 회내에서 회외로 이어지는 동작을 하기 때문입니다. 톱스핀 샷 (top spin shot) 을 할 때도 종종 발생합니다. 

골프에서는 홀컵을 바라보는 좀더 앞쪽에 나와있는 손목 (leading wrist)에서 힘줄의 아탈구가 흔히 발생합니다. 공을 맞히는 순간에 척측수근신근은 등척성 수축을 하게 되는데, 골프채가 땅과 같은 단단한 물체와 부딪힐 경우 힘의 불균형으로 인해 발생할 수 있습니다. 

2. 증상 및 신체진찰

힘줄의 퇴행성 변화나 건초염이 발생할 경우 새끼손가락쪽 손등 부분의 부종 및 통증이 있을 수 있습니다. 지속적인 뻐근한 느낌의 통증일 수도 있고, 척측수근신근을 수축시키는 활동을 할 경우 근육과 힘줄의 주행경로를 따라 통증이 갑자기 발생할 수도 있습니다.

힘줄의 아탈구가 있는 환자들은 손목을 새끼손가락쪽으로 강하게 굽힐 때 걸리거나 무엇인가 터지는 느낌을 종종 호소합니다. 

신체진찰시에 압통이 척측수근신근의 힘줄이 지나가는 다음과 같은 부위에서 느껴질 수 있습니다. 

① 척골구

② 손목의 삼각골 (triquetrum) 과 척골 머리 (ulnar head) 사이

③ 5번째 손허리뼈 (중수골) 기저부 

척측 전위를 동반한 저항성 손목 신전시 통증이 유발될 수 있으며, 

전완부를 완전히 회외 (supination) 시킨 상태에서 손목을 능동적으로 굴곡 및 척측 전위 시킴으로써 아탈구를 유발할 수도 있습니다. 이때 척골 붓돌기 (경상돌기) 부위에 아탈구 된 힘줄이 만져지거나 보일 수 있습니다. (이 때 주의할 점은, 검사자에 의해 수동적으로 척측 전위 시킬 경우 힘줄에 충분한 장력이 형성되지 않아 아탈구가 유발되지 않을 수 있으므로 환자가 능동적으로 해야 합니다.)

척측수근신근의 건병증 (tendinosis) 를 알아보는데 있어 유용한 신체진찰 검사로 ECU synergy test가 있습니다. 

① 팔꿈치를 90도 구부리고 전완부는 완전히 회외 시킵니다. (손등쪽이 검사자를 바라보게 됩니다)

② 손목은 중립자세를 취하며, 손가락은 다섯 손가락 모두 완전 신전 시킵니다. 

③ 검사자는 한손으로는 환자의 엄지와 중지를 쥐고, 다른 손으로 척측수근신근의 힘줄을 촉지합니다. 

④ 검사자는 쥐고 있는 손으로 저항을 가하면서 환자로 하여금 엄지를 벌리도록 (외전) 시킵니다.

⑤ 검사자가 다른쪽 손으로 척측수근신근의 수축을 느낍니다.

▶ 힘줄의 주행경로 (새끼손가락쪽 손등) 를 따라 통증이 발생한다면 척측수근신근 건병증에 대해 양성 소견 입니다.

3. 영상의학적 검사

척측수근신근 건병증 (tendinopathy) 나 불안정성을 확인할 때 일반적인 엑스레이 검사는 반드시 필요하지는 않습니다. 

초음파나 자기공명영상 (MRI) 검사를 시행하게 됩니다. 

초음파는 빠르게 검사할 수 있고, 도플러 영상을 통해 염증성 변화들을 확인할 수도 있으며 반대쪽 손목과 비교하거나 회내/회외 동작을 하는 동안 동적인 평가를 할 수 있는 장점이 있습니다. 

자기공명영상 검사의 경우 초음파로는 쉽게 평가하기 어려운 삼각 섬유연골 복합체 (TFCC) 와 같은 다른 구조물들을 평가할 수 있는 장점이 있습니다. 

초음파 검사에서 척측수근신근이 척골구 (흰색 화살표) 위에 놓여져 있으며 , subsheath (검은색 화살표) 보다는 아래에 있음을 확인할 수 있습니다.

건초염이 발생할 경우 힘줄 주위로 무음영의 물 성분 (흰색 화살표) 이 둘러싸고 있음을 확인할 수 있으며, 도플러 영상에서 염증성 변화 (붉은색 부분) 가 확인되기도 합니다. 

자기공명영상 검사에서 척측수근신근 힘줄 내에 고신호 강도를 보이는 선 (흰색 화살표) 이 관찰되며, 이는 부분 파열을 나타내고 있습니다. 

영상 검사에서 주의할 점은 척측수근신근 힘줄이 증상이 없는 정상군에서도 전체 너비의 50% 정도까지는 척골구에서 벗어나서 관찰될 수 있기 때문에 약간의 아탈구 처럼 보이는 소견이 있다고 해서 모두 비정상은 아닙니다. 이런 경향은 특히 전완부 회외, 손목 굴곡 및 척측전위 일때 두드러지게 보일 수 있습니다. 

4. 치료

건초염에 대한 일반적인 치료처럼 초기에는 휴식, 냉찜질, 비스테로이드성 진통소염제, 물리치료 등을 시행할 수 있습니다. 

치료하는 동안 보호대를 사용할 수 있습니다. Neutral wrist-hand orthosis 를 흔히 사용합니다. 

보존적 치료로 효과가 없을 경우 힘줄집 내로 초음파 유도 하에 국소적인 스테로이드 주사를 시행할 수 있습니다.

또한 척측수근신근 건초염과 유사한 증상을 유발할 수 있는 다른 질환들, 대표적으로 삼각 섬유연골 복합체 (Triangular FibroCartilage Complex, TFCC) 손상 등을 반드시 고려해야 합니다. 

급성 아탈구의 경우에는 전완부 회내 (pronation), 손목을 신전 및 요측 전위시킨 자세로 6주정도 장상지 석고 고정 (long arm cast) 을 시행합니다. 한편으로는 좀더 나은 치료 결과를 위해 조기에 수술을 시행해야 한다는 의견도 있습니다. 

만성적이고 반복적으로 발생하는 아탈구의 경우에는 수술적 재건술을 시행해야 합니다., 

다음글에서는 삼각 섬유연골 복합체 (TFCC) 손상에 대해 소개하겠습니다. 감사합니다. 

De quervain's syndrome (tenosynovitis)

안녕하세요. 오랫만에 의학 정보 글을 씁니다. 한동안 글이 뜸했죠?

이번에는 손목 통증이 있을 때 흔히 생각해볼 수 있는 원인에 대해 살펴보겠습니다. 첫번째로 드퀘르벵 증후군 (손목건초염) 입니다. 영어로 쓰면 위와 같은데 읽기 조차 어렵습니다..

1895년에 스위스 외과의사인 Fritz de Quervain에 의해 처음 기술되었다고 알려진 질환입니다. 영어이름이 아니라서 읽기가 더 어려운것 같습니다. ^^ 드쿼베인이 발음상 맞다고 하는 분들도 있지만, 일단은 흔히 쓰이는 발음대로 소개하겠습니다. 

1. 병태생리 및 역학

손목에서 가장 흔한 힘줄염입니다.

이 질환을 좀더 잘 이해하기 위해 힘줄(tendon)과 힘줄윤활집 (활막건초, synovial tendon sheath) 에 대해 짚어보겠습니다. 

힘줄은 다들 아시겠지만 근육과 뼈를 연결해주는 부위입니다. 

힘줄윤활집은 힘줄을 둘러싸고 있는 윤활막 (synovial membrane) 입니다. 안쪽의 synovial sheath, 바깥쪽의 섬유성의 fibrous sheath 두 층으로 구성되어 있습니다. 윤활이라는 단어에서 유추할 수 있듯이 뼈와 힘줄 사이의 쿠션 역할을 하여 마찰력을 줄여주고 보다 부드러운 움직임이 가능하도록 도와줍니다. 

한편, 요골의 손등쪽에는 6개의 구획 (dorsal compartments) 이 있습니다. 신전근(폄근)의 힘줄들이 각각의 구획으로 지나가게 되는데, 그 중 첫번째 구획 (1st dorsal compartment) 을 구성하는 장무지외전근 (긴엄지벌림근, Abductor Pollicis Longus, APL) & 단무지신근 (짧은엄지폄근, Extensor Pollicis Brevis, EPB) 이라는 두가지 힘줄이 드퀘르벵 증후군의 원인이 됩니다. 이 힘줄들은 요골 붓돌기 (경상돌기) 손등쪽 위를 지날 때 각이 형성되기 때문에 반복적인 동작에 의한 손상에 취약할 수 밖에 없는 구조입니다. 

반복적으로 세게 쥐는 동작을 수행할 때 가장 흔히 발생하며 (특히,  손목을 척측 전위 (ulnar deviation) 시킨 상태가 동반될 때) 엄지손가락의 반복적이거나 익숙하지 않은 자세를 장시간 유지할 때에도 잘 생깁니다. 교과서 상으로는 호발하는 직업군으로 웨이터, 간호사, 조립 라인 노동자, 옷 만드는 사람 등이 있습니다.

반복적인 미세손상이 누적되어 첫번째 구획의 염증, 손목의 폄근지지띠 (extensor retinaculum) 와 힘줄윤활집 (활막건초, synovial tendon sheath) 의 퇴행성 변화가 발생하면서 두꺼워지게 됩니다.  이로 인해 힘줄이 부드럽게 움직일 수 있는 공간이 좁아져서 기계적 협착이 발생하고, 결국에는 장무지외전근(APL), 단무지신근(EPB) 두 힘줄의 끼임 및 충돌이 발생하는 협착성 건초염 (stenosing tenosynovitis)의 형태로 나타납니다. 

이러한 드퀘르벵 증후군은 중년여성에서 매우 호발합니다. 35-55세 여성에서 흔하며, 남성에 비해 10배 이상 발생합니다. 실제로 진료를 보다보면 집안일을 많이 하시는 어머님들이나, 손주를 대신 봐주시면서 아기를 계속 안고 있게 되는 어머님/할머님들이 종종 오십니다. 

하지만, 우세손 (예, 오른손잡이면 오른손) 에만 더 많이 발생한다는 근거는 없습니다.

2. 증상 및 진단

손목의 요골 붓돌기 근처 (손등의 요골쪽 혹은 엄지손가락쪽) 에 통증 및 부종이 가장 흔한 증상이며, 심할 경우 전완부 또는 엄지손가락으로 통증이 확장되어 느껴질 수 있습니다.

손가락을 아래 그림과 같이 쫙 벌렸을 때 엄지손가락 옆에 오목하게 파이는 부분인 해부학적 코담배갑 (anatomical snuff box) 의 가측 (lateral side) 의 통증으로 느껴질 수도 있습니다.

또한 라켓을 사용하는 스포츠, 골프, 낚시 등의 활동에 의해 악화될 수 있습니다.

신체 진찰 방법으로는 특징적으로 핀켈스타인 검사 (Finkelstein's test) 가 있습니다.

팔꿈치 신전 & 전완부 중립 및 손목을 약간 요측 전위 (radial deviation) 시킨자세에서, 엄지를 내전 시킨 후 가볍게 주먹을 쥐게 합니다. (엄지 굴곡) 그 후 검사자가 수동적으로 손목을 척측으로 전위시 통증이 유발되면 검사 양성입니다.

단, 표재요골신경 (superficial radial nerve) 손상이 있을 경우에도 검사 양성일 수 있기 때문에 감별이 필요합니다. 

3. 치료

우선적으로 염증성 질환에 대한 기본치료인 휴식, 얼음찜질, 비스테로이드성 소염진통제, 물리치료 등을 시행할 수 있습니다. 

치료하는 동안 손목지지대 (thumb spica splint) 를 같이 사용할 수 있습니다.  엄지손가락의 활동을 제한 함으로써 염증을 감소시키는 원리입니다. thumb spica splint 크게 2가지 종류가 있는데 그 중, 드퀘르벵 증후군에 사용하는 것은 아래 사진과 같은 전완부를 기반으로 한 형태입니다. (forearm based thumb spica splint)

한편, 아래 사진과 같은 손을 기반으로 한 형태 (hand based thumb spica splint) 도 있습니다. 하지만 이 유형은 주상골 골절이나 엄지손가락의 내측측부인대 손상 등의 경우에 사용하게 됩니다. 헷갈리지 마세요~

위와 같은 치료방법으로도 통증이 지속되는 경우 힘줄윤활집내로 국소 스테로이드를 주사하는 것이 가장 효과적인 치료로 알려져있으며, 블라인드 기법보다는 초음파 유도하에 시행하는 것이 정확합니다.  

요골 붓돌기 (radial styloid process) 가 위 그림처럼 평평한 경우에는 하나의 힘줄윤활집에 두 힘줄이 같이 위치한다고 생각하시면 되고, 약간 솟아오른 경우 (24~77% 정도) 각각의 힘줄이 각각의 힘줄윤활집에 따로 위치하는 형태입니다. 따로 위치할 경우는 한 곳의 힘줄윤활집에만 주사치료를 시행할 경우 성공률이 낮기 때문에 두 곳 모두 주사해주는 것이 중요합니다. 

이러한 보존적 치료들로 효과가 없을 경우 수술적 치료를 시행하기도 합니다. 

통증을 조절한 후에는 전완부 근육들에 대한 근력, 지구력, 유연성 운동을 같이 시행해주는것이 추후 관리하는데 있어서 유용합니다. 

다음번에 또 유용한 정보를 가지고 찾아뵙겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 

이번글은 누구나 한번쯤 꿈꿔보셨을 오로라 투어입니다~

오로라(Aurora)는 라틴어 오로라 보레알리스 'aurora borealis' 에서 유래한 단어입니다. 'aurora'는 로마신화에 나오는 새벽녘 (여명)의 여신의 이름이고, 'borealis'는 북풍, 북쪽을 가리킵니다. 합치면 '북녘의 새벽녘 빛(여명)' 정도의 뜻입니다.

영어권에서는 'northern light (북극광)' 이라고도 하며, 이누이트들은 조상들의 영혼이 찾아온 것이라고도 생각한다고 합니다.

이처럼 아름다운 오로라는 어떻게 발생하는 것일까요? 간단히만 말씀드리면, 태양에서 방출된 태양풍 속에 포함된 전기성을 띤 플라즈마 입자가 지구의 자기장에 이끌려 지구 대기로 진입하면서, 대기의 공기 분자와 충돌하였을 때 발생하는 에너지가 빛으로 전환되는 현상입니다. 이 중 가시광선 영역만 사람의 눈에 보이게 되고, 바로 이것이 오로라입니다 !

지구 자기장에 이끌릴 때 자기권 면을 따라 양쪽 극지방으로 하강하다가 대기의 공기 분자와 충돌하게 됩니다. 이런 이유 때문에 북위 60도 이상에서 관찰할 수 있는 것이죠. (옐로나이프 방문자 센터에서 북위 60도 방문 증명서 주는 이유! 이제 이해가 되시죠?)

한편 남위 60도 이상의 지역에서도 오로라가 보이는데, 라틴어로 오로라 오스트랄리스(aurora austrailis) 또는 남극광 (southern light) 이라고 합니다.

오로라의 가장 흔한 색은 초록색입니다. 많은 양의 산소가 태양풍의 강한 기운과 반응하여 생성될 때 나타나며, 대기중의 산소와 질소의 농도에 따라 붉은색, 푸른색, 보라색 등의 다양한 색이 섞여 나타나기도 합니다.

오로라를 보려면 하늘이 맑아야 합니다. 고도 100 km 이내 정도로 비교적 낮게 떠 있기 때문입니다. 그래서 오로라 투어를 가시게 되면 별이 보이면 오로라를 볼 확률이 높다고 할 수 있습니다. 날씨가 흐려서 별이 보이지 않는다면 오로라를 보통 나타나지 않습니다.

눈으로, 가슴으로 담고 오기에는 너무 아쉬운 오로라. 어떻게 하면 예쁘게 찍을 수 있을까요?

오로라를 촬영한 사진에서는 매우 밝게 보이지만, 사실은 불을 켠 양초를 1m 떨어진 곳에서 보는 정도의 밝기라고 합니다. 그렇기 때문에 조리개, 셔터속도, ISO 모드 설정 등 모두 수동으로 조절을 해줘야 하며, 노출 시간이 길기 때문에 삼각대는 필수입니다. 저는 카메라 초보이고 자세한 카메라 세팅 방법 등은 전문적으로 소개해놓은 곳이 많기 때문에 한번 찾아보세요 :) 참고로 삼*의 우주폰은 사진 촬영 모드 중 프로 모드에서 수동으로 조절할 경우 어느정도 촬영이 가능하고, 사과회사의 휴대폰은 거의 촬영이 안됩니다.

오로라를 보시려면 크게 3가지 방법이 있습니다.

1) 오로라 빌리지

2) 오로라 헌팅 투어

3) 오로라 헌팅 (차량 렌트 후 개별적)

보통 처음 가시게 되고, 가로등이 없는 아주아주 어두운 잉그레이엄 트레일을 따라 운전하기가 쉽지는 않습니다. 또 오로라가 잘 관찰되는 핫스팟을 잘 모르기 때문에 제 생각에 개별적으로 여행하시는 것은 좀 어렵지 않을까 싶습니다.

이누이트들의 천막 티피(Teepee)를 배경으로 찍은 멋진 오로라 사진들 많이 보셨을 텐데요, 오로라 빌리지에 가시면 볼 수 있는 풍경입니다.

https://auroravillage.com

공식홈페이지에서 예약을 진행할 수 있습니다. 오로라 보는 것 외에 여러가지 액티비티, 방한복 대여 등도 있으니 참고해보세요~

http://www.auroratour.com/

영어라서 좀 까다로우신 분들은 한글로 된 홈페이지에 다양한 정보를 접할 수 있습니다 :)

오로라 빌리지는 각 호텔로 셔틀버스가 옵니다. 한국인 가이드가 있으며, 한국인만 따로 모아서 셔틀버스를 운영합니다. 오로라 보는 동안 한국인 가이드가 티피에 같이 상주하기 때문에 궁금하신 점을 물어볼 수도 있습니다. 티피안에 따뜻한 물과 차 종류, 난로가 있어 추위를 견디기에 한결 편한것도 장점입니다.

하지만, 날씨가 흐린날의 경우 오로라 빌리지라는 고정된 장소에 있기 때문에 다른 장소에서 오로라를 볼 수 있는 기회가 없습니다. 또한 한국인 가이드들이 아르바이트 형식으로 일하는 분들이라서 근무경력이 짧은 경우가 많습니다. 그래서 오로라에 대한 전문적인 지식은 깊지 않습니다. 그리고 티피 조명들이 빛 공해가 되서 사진에 방해가 되기도 합니다.

저희는 한인 업체인 '헬로오로라'를 통해 오로라 투어를 하였습니다. (순수 저의 후기입니다. )

http://www.helloaurora.net/

2일동안 오로라 헌팅 투어를 하고, 마지막 1일은 오로라 빌리지를 이용하였습니다.

공항에 내리면 픽업 서비스도 해주시고, 오로라 빌리지와 마찬가지로 투어 시 호텔로 픽업을 옵니다. 프라이빗 투어는 아니고 10여명 정도 같이 진행하게 됩니다. 잉그레이엄 트레일을 따라 오로라가 잘 보일 것으로 예상되는 장소를 찾아다닙니다. 난로는 없지만, 따뜻한 물과 차, 간단한 간식을 챙겨주시고 사장님이 중간중간 재미있는 별자리 이야기, 오로라 이야기를 해주셔서 좋았습니다. 처음엔 무뚝뚝하신것 같지만 츤데레 스타일이셨어요 :) 궁금한 것 물어보시면 정말 얻으시는게 많을거에요~

그리고 오로라 빌리지는 사진 촬영 및 USB 보관 서비스가 모두 각각의 추가 요금을 지불해야 하지만 (가격도 생각보다 비쌉니다.. 너무 관광지 느낌이나서 아쉬웠습니다. 사진이 흔들려서 나와도 돈은 지불해야 합니다.) 헬로오로라는 투어비용에서 추가비용 없이 사장님이 오로라 배경으로 사진도 찍어주시고, 예전에 찍으셨던 사진과 동영상 중 잘나온 것들을 추려서 USB에 담아 주십니다.

오로라는 자연이 도와주지 않으면 볼 수 없는 귀중한 경험이었습니다. 첫날은 약간 흐렸지만 오로라를 볼 수 있었고, 둘째날은 날씨가 너무 흐려서 아예 볼 수 없었습니다. 셋째날은 오로라 빌리지에서 오로라 댄싱을 동반한 선명한 오로라를 잠깐이지만 볼 수 있었습니다. 모두들 날씨운이 좋기를 바랄게요 ~

아 참. 저는 '유심스토어' 사이트에서 AT&T 유심 선불카드를 사서 캐나다 여행중이었고, 제 짝궁은 KT 기가팩 로밍으로 여행중이었는데 둘다 옐로나이프 여행 내내 터지지 않아 와이파이 되는 곳에서만 겨우겨우 휴대폰을 사용하였습니다. 참고하세요

마지막 날 귀한 오로라 댄싱을 보고 정말 부푼 마음으로 이제 한국으로 돌아오려고 했는데, 끔찍한 일이 생기고 말았습니다. 오로라 빌리지의 한국인 가이드분이 오로라 뷰잉이 끝날 무렵.. '05:50 출발 에어캐나다 비행기 타시는 분 있나요?' 하면서 찾으십니다.

무슨 일이지 하면서 손을 드는데 청천벽력 같은 소식... '13:00 출발로 지연되었습니다. 공항에 나가셔서 표를 변경하셔야 할것 같습니다'

이.게.대.체.무.슨.일.??

저녁부터 눈이 조금씩 내렸었는데 비행기가 못 뜰 정도는 아닐 것 같았습니다. 눈도 잦아들었구요. 눈만 치우고 이륙하면 될 것 같았는데 두어시간도 아니고 7시간 이나 지연이라니. 믿기 어려웠습니다.. (옐로나이프 올해 첫눈이라고 하였습니다 ㅎㅎ)

저희는 에어캐나다를 타고 밴쿠버에 도착한 다음, 인천으로 가는 대한항공 직항편 11월8일 14:30 출발을 이용할 예정이었습니다.(밴쿠버에서 인천공항 행 대한항공 직항은 하루 1편만 운항합니다.)

가이드분 말이 에어캐나다가 지연이 심한 편이라고 공항가서 일단 얘기해보라고 합니다.

공항에 갔더니 북새통입니다. 일단 직원을 만났습니다. 그런데 24시간전에 웹체크인을 해놨었는데, 그게 또 발목을 잡을줄은 몰랐습니다.

비행기가 지연되면서 그랬는지 에어캐나다 웹체크인 서비스 오류로 4일뒤에나 출발하는 비행기편으로 변경되어 있었습니다. 표를 변경하려고 했더니 밴쿠버에서 인천으로 가는 대한항공편도 에어캐나다 어플에서 같이 체크인이 진행되어 자신들이 해결해줄 수 없는 문제라고 합니다. 너무 당황스러워서 급히 한국에 있는 처남에게 도움을 요청하여 대한항공 고객센터에 대신 좀 알아봐달라고 하였습니다. (휴대폰이 안터져서 공항 구석에서 겨우겨우 전화했습니다 ㅠ)

옐로 나이프 에어캐나다 직원 : 대한항공 체크인이 취소되야 진행할 수 있다. 그런데 타 항공사라서 우리는 할수가 없다. 대한항공에 물어보고 해결해라.

대한항공 고객센터 직원 : 대한항공쪽에서 체크인한것이 아니라서 해줄수가 없다. 에어캐나다 측에 요청해서 체크인 취소를 해라.

이런 난감한 대답들이 무한반복되었습니다. 에어캐나다 직원이 짜증이 나는지 줄을 제대로 안서는 중국인들을 혼내기 시작합니다. 최선의 방안이라면서 11월 9일 밴쿠버를 출발하여 일본 간사이 공항을 경유하여 11월 10일 인천에 도착하는 표로 변경을 했다고 합니다. 그마저도 전산이 원활하지 않아 발권이 잘 안되니 밴쿠버 공항에 도착하여 에어캐나다 고객센터에 가서 해결하라고 합니다.

새벽부터 공항에서 두어시간 내내 서서 기운을 다 빼고, 밴쿠버 공항에 도착하였습니다. 고객센터를 찾아서 줄을 서고 있는데, 왠지 한국인일것 같은 직원분이 근처로 오십니다. 한국분인지 물어볼까? 하는데 들리는 한마디.

'한국분이세요?'

천사의 음성이란 이런 것일까요. 우리의 자초지종을 설명하고 되도록이면 대한항공 직항편으로 귀국하고 싶다고 말씀드립니다. 고객센터의 외국인 직원분에게 설명을 해주시고는 대한항공 좌석이 있다고 합니다. 대!박! 하루 1편만 운행해서 좌석이 매진되지는 않을지 전전긍긍했었는데 비록 떨어져있는 좌석이긴 했지만 예약이 되서 천만 다행이었습니다.

천사일 것으로 추정되는 한국인 직원분은 유유히 가시고, 고객센터 직원분이 또 두시간 남짓 애를 쓰시면서 일을 마무리 지어주셨습니다. 뭔가 전산이 엉켜도 단단히 엉킨것 같았습니다. 옐로나이프에서는 시골이라서 전산이 원활하지 않았던걸까 하는 생각도 들었습니다.

난데없이 밴쿠버에 1박을 하게 되었으나 관광다닐 힘은 1도 없이 완전 녹초가 되어버렸습니다. '대장금'이라는 한식당을 갔는데 외국에서 한식 잘 안먹지만 정말 왠만한 한국 식당보다 맛있어서 감탄했습니다. 밴쿠버 노을 색깔에 감탄하면서, 여기는 중국인가 캐나다인가 중국인이 왜이렇게 많은 것인가 신기해하면서 예정보다는 하루 늦은 일정이지만 무사히 한국으로 돌아왔습니다.

귀국하는 날 도시 경유하는 것도 처음이었고, 경유편을 각각 다른 항공사로 예약한것도 처음이었는데 이런 해프닝을 겪고 나니 (비록 전산오류였지만) 다시는 경유편을 타고 싶지 않아졌습니다 ㅎㅎ 그리고 웹체크인은 대한항공이 최고입니다! (아시아나는 한번도 타보지 않아서...)

캐나다 여행기는 이만 마치겠습니다. 궁금하신 것 있으시면 댓글로 문의주세요 :)

안녕하세요

지난글에 이어서 캐나다 여행의 마지막 장소인 오로라로 유명한 옐로나이프 (Yellowknife) 여행기입니다.

1편은 옐로나이프 소개

2편은 오로라 투어 및 분통 터지는 에어캐나다 지연 사건입니다. 

참고하실만한 부분은 빨간색으로 표시해두었습니다.

몬트리올에서 옐로나이프로 가기 위해 저희는 밴쿠버에서 국내선 환승을 하였습니다. 캐나다는 정말 넓었습니다. 몬트리올에서 밴쿠버까지 약 5시간 30분 비행. 밴쿠버에서 옐로나이프까지 다시 약 2시간 30분 비행. 

몬트리올 다운타운의 숙소에서 몬트리올 피에르-엘리엇-트뤼도 (Pierre-Elliott-Trudeau) 국제공항 (코드 : YUL) 까지 택시로 이동을 하였습니다. 'Just go 캐나다' 책에는 택시 요금이 정액제로 CAD $ 40이라고 소개되어 있지만, 2019년 10월 기준 요금은 CAD $ 41 입니다. 참고하세요~

옐로나이프 공항에 도착하면 노스웨스트준주 (Northwest territories, 줄여서 NT) 의 마스코트인 북극곰이 반겨줍니다. 심지어 이 곳은 자동차 번호판도 북극곰 모양입니다 :)

옐로나이프는 노스웨스트준주의 주도이지만, 여기서는 북극곰을 볼 수는 없습니다. 좀 더 극지방 가까이 가야 볼 수 있는데 전세계에 남아있는 북극곰의 상당수가 노스웨스트준주에 서식중이라고 하네요~

참. 왜 여기는 '퀘백주' 처럼 행정구역 단위가 '주 (province)'가 아니고 '준주 (territories)' 인지 아시나요?

인구수가 적어서 '주'가 되기 위한 요건을 갖추지 못했기 때문이라고 합니다. 

캐나다를 여행하시거나, 오로라를 보기 위해 옐로나이프를 방문하게 되면 아래 사진과 같은 돌무더기를 많이 볼 수 있습니다. 얼핏 보면 팔을 벌리고 서 있는 사람처럼 생긴 돌무더기. 과연 이것이 무엇일까요?

이누이트들이 북극권에 만들어놓은 이눅슈크 (Inukshuk) 라고 하는 구조물입니다.  'inuk'이라는 단어가 인간 (a human being)을 뜻하며, 전체 단어 이눅슈크의 의미는 'to act in the capacity of a human' 이라고 합니다. 인간의 능력에서 행동한다 이런 뜻쯤 되려나요? 

모든 돌무더기 구조물들을 흔히 이눅슈크라고 쓰고 있지만, 엄밀히 말하면 사람 모양을 닮은 돌무더기들은 inunnguaq 이 맞는 표현이라고 하며 의미는 'in the likeness of a human' 입니다. 이누이트 언어는 발음하기가 굉장히 어려워서 각자 편하신대로 읽으시길 ^^; 

이러한 이눅슈크들은 북극권에 널리 퍼져 있는데, 사냥을 하거나 길을 찾을때 이정표 역할을 하기도 하고 사냥에 성공했던 장소임을 나타내는 메시지 센터 역할도 했다고 합니다. 이런 실용적인 기능 외에도, 영적인 의미를 지니고 숭배의 대상으로서의 기능도 있었다고 합니다. 옐로나이프 여행 중 읽은 안내문에선 '여기 사람이 있었다...'라는 굉장히 시적인 의미를 담고 있다고도 써있었던것 같네요. 

김연아 선수가 피겨스케이팅에서 금메달을 획득해서 유명한 2010 밴쿠버 동계올림픽의 엠블럼에도 이눅슈크가 쓰였답니다. 이제 보니 그 의미가 남다르네요

아 참! 저희는 익스플로러 호텔을 이용하였습니다. 영국여왕도 머물렀던 적이 있다고 하네요~ 하지만 오래되었기 때문에 시설이 굉장히 현대적이지는 않습니다. 

공항과 호텔간 무료 셔틀을 운영하는데, 비행기 도착하는 시간에 맞춰 운행하고 공항을 나오면 바로 정면에 보이기 때문에 타는 곳을 찾아 헤맬 일은 없습니다. (옐로나이프 공항은 정말 작은 시골 공항입니다 :)) 사진에서 처럼 익스플로러 호텔, 데이즈 인, 퀄리티 인, 캐피탈 수트 4개 호텔에서 공동 운행합니다. 가장 최근에 생긴 샤토 노바 (Chateau Nova) 호텔은 호텔 단독 셔틀을 운행중이었습니다~ 

호텔 로비에는 호텔에서 출발하는 셔틀버스 운행 시간이 비치되어 있습니다. 블로그에 검색해보시면 한글로 된 시간표를 올려 놓으신 분도 있고, 한글시간표가 실제 운행시간과 달라 프론트에 한번 더 확인을 해보라고 조언해주시는 분들도 있습니다. 저희가 가보니 한글로 된 시간표는 실제 운행시간과 달랐고, 아래 첨부한 시간표대로 운행하였으니 참고하세요~ 공항까지는 익스플로러 호텔 기준으로 10분 미만으로 소요됩니다. 

짐을 풀고나니 궁금증이 생깁니다. 왜 이름이 옐로나이프(Yellowknife), 노란 칼 일까요? 

코퍼마인 강 (Coppermine River) 북쪽으로 멀리 떨어진 곳에서 살던 Tetsqtine (이누이트어라서 정확한 표기가 어려운점 이해해주세요~) 사람들이 있었는데, 이들이 사용하는 도구들이 구리로 만들어져서 노란빛을 띄었기 때문입니다. 1700년대 후반에 모피 무역업자들이 처음 도착하였을 때 이들에게 'Yellowknives'라는 이름을 붙입니다. 

옐로나이프 시내 관광을 하다보면 바위투성이의 척박한 땅임을 알 수 있습니다. 그래서인지 캐나다에서 물가가 조금 비싼편이라고 합니다. 1930년대쯤엔 금광 개발로 골드러시 (Gold rush)가 있었고, 금광 개발이 끝난 후엔 다시 잠잠해졌다가 최근엔 다이아몬드 광산이 근처에 있다고 합니다. 하지만 전반적인 인상은 과거에 번성했었지만 지금은 쇠락해서 조용한 시골 마을이었습니다. 쌀쌀한 바람이 불어오고, 날이 살짝 흐려서 더욱 그런 느낌을 받았는지도 모르겠습니다. 

방문자 센터 (Visitor centre)에 가시면 조그만 기념 뱃지 (노란색 칼이에요! ^^) 와 북위 60도 방문 증명서를 무료로 받으실수 있습니다. 

프린스 오브 웨일 박물관 (Prince of Wales northern heritage centre)에 가시면 북극곰, 카리부(순록), 바이슨(들소) 등의 북극권에 사는 동물들에 대한 전시, 이누이트 족에 대한 전시, 캐나다 극지방 개척의 역사에 대한 전시 등 규모가 크지는 않지만 알차게 준비되어 있습니다. 입장료도 무료이니 꼭 한번 가보세요~

너무나도 춥고 황량해서 혹독한 북쪽 땅에 도착한 백인에게 이누이트 족이 큰 도움을 줬다고 하네요. 하지만 지구 온난화에 따른 기후 변화로 그들의 삶이 흔들리고 있다고 하니 조금은 가슴이 아픕니다. 

올드 타운이 그리 크지 않아서 오로라 구경 하시고 늦잠을 실컷 잔다음에 둘러봐도 이틀 정도면 충분히 다 볼수 있습니다. 갤러리를 겸한 기념품 가게들도 많고, 소소한 맛집들도 있으니 하나씩 찾아보는 재미를 느껴보세요 :) 

해가 지면 또 다른 모습의 옐로나이프가 펼쳐집니다. 동토층인 툰드라지대 위에 만들어진 길, 잉그레이엄 트레일 (Ingraham Trail)을 따라 오로라 투어를 출발해보겠습니다. 다음 글로 따라오세요~ 

안녕하세요

지난글에 이어서 몬트리올 (Montreal) 여행기입니다.

참고하실만한 부분은 빨간색으로 표시해두었습니다~

아 참! 퀘백 구시가지는은 유네스코 (UNESCO) 세계문화유산에도 등재되어 있다는 사실 알고 계셨나요?

몬트리올도 이에 뒤지지 않습니다. 캐나다 건국 (1867년 7월 1일) 보다도 훨씬 오래된 약 400여년의 역사를 가지고 있는 도시이고, '북미의 파리'라고도 불립니다. 파리라고 하니까 왠지 낭만적인 느낌이 물씬 풍기죠?

게다가 문화와 예술의 도시로도 유명하며, 여름에는 재즈 페스티벌도 열릴정도로 재즈로도 유명합니다. 도시를 여행하면서 굉장히 세련되고 건물들도 아름답다는 생각을 했었는데 알고보니 2006년 유네스코 지정 '디자인의 도시 (city of design)' 이었습니다. 어쩐지!

저희는 퀘백에서 비아레일 (ViaRail) 기차를 타고 몬트리올에 도착하였습니다. 

배가 고파서 루프탑으로 굉장히 유명하다는 Terrasse Nelligan 이라는 가게를 갔습니다. 루프탑 가게이기 때문에 Hotel Nelligan 으로 들어가서 엘리베이터를 타고 올라가면 됩니다. 그런데 가는날이 장날이라고 영업을 하지 않았습니다 ㅠㅠ 여행을 수차례 다니면서도 틀린적 없던 구글인데 이상했습니다. 다시 검색을 해보아도 영업중이라고 안내가 되었습니다. 내려가서 호텔 프론트에 물어보니 그냥 오늘은 문을 닫았다고만 하네요...

지금 블로그 글을 쓰면서 좀더 정확한 정보를 전달해드리기 위해 여기저기 찾아보니, 

PC버전 구글에는 안내가 없습니다.

Terrasse Nelligan 홈페이지에도 안내가 없습니다.

모바일버전 구글지도를 켜서 맨 밑으로 내리니 소유자 제공 정보란에 왠 꼬부랑 글씨가 있습니다. 

"ferme pour la saison 2019, au plaisir de vous servir en 2020!"

2019 시즌 동안 문을 닫고, 2020년에 다시 문을 연다는 내용입니다.... ㅠㅠ 분명히 여행중에는 아무리 봐도 없었는데 언제 등록된걸까요.. 공식 홈페이지에도 안내를 해놓지 않은걸 보니 일처리가 이상하긴 합니다.. 꽤 유명한 가게 같던데 가실분들은 참고하세요! 

퀘백에도 있었던 노트르담 대성당이 몬트리올에도 있습니다. 다른 성당과 다르게 푸른빛으로 내부 장식을 해서 그런지 관광객이 엄청 많았습니다. 그리고 팝가수 셀린 디온이 결혼식을 한 곳으로도 유명합니다. 

홈페이지에 들어가시면 'Touristic activities'에서 저희는 'Take a seat at the organ' 이라는 걸 신청하였습니다. 왜냐하면 바로 이 성당에 세계 최대의 파이프 오르간이 있기 때문입니다. 파이프 오르간 연주를 처음 접하기도 하거니와, 세계최대라고 하니 궁금했었는데 정말 감동적이었습니다. 무려 46년 경력의 파이프 오르간 연주자인 'Pierre Grandmaison' 이라는 분께서 약 1시간 가량 연주를 해주시는데 시끄럽게만 하지 않으면 파이프 오르간 연주 모습을 이렇게 옆에 가서 지켜볼수도 있고, 연주 마치고 사진도 같이 찍어주시고 정말 좋았습니다. 연주 내내 관록이 느껴지는 여유로우셨던 표정과 가벼운 연주 모습이 떠오르네요.

아 참. 성당이나 보니 파이프 오르간 연주를 하면 따로 프로그램 신청을 하지 않더라도 성당 내부에 웅장하게 울려퍼져서 누구나 들을 수 있긴 합니다 :) 

오르간 연주를 듣고나서 무료 가이드 투어가 있는데, 성당 내부를 돌아다니면서 하지는 않고 의자에 앉은채로 성당의 역사에 대해서 간단히 설명해주었습니다. 유료인 'The Grand Tour'는 제가 해보지 않아서 잘 모르겠네요~

홈페이지 섹션 중 'AURA'가 있는데, 성당내부에서 빛과 음악으로 공연을 하는 것입니다. 프리뷰 동영상을 보고 홀딱 반해서 예매를 했는데, 보실 분들은 예매 무.조.건. 꼭. 하셔야 합니다. 줄이 말도 아니게 길고, 옆자리 앉으신 캐나다 시골에서 오신 분과 잠깐 이야기하였는데 캐나다에서도 꽤 유명한 공연이라고 합니다. 공연은 촬영금지라 사진이 없지만 한번쯤 볼만하였습니다. 

몬트리올은 재즈의 도시입니다. 도시 곳곳에 많은 재즈바가 있으니 한번쯤 시간되시면 가보세요~ 제가 간곳은 'Upstairs jazz bar' 였는데 마지막 타임은 입장료가 없었습니다. 좀 기다리긴 했지만 무대 코앞의 자리에 앉았고, 같이 줄서서 기다렸던 외국인 2분이 저희 술까지 사주시는 행운까지! (한분은 성함이 아서인데.. 한분은 생각이 안나네요 ㅠㅠ 죄송합니다.) 공연하는 밴드의 실력도 좋아서 정말 즐거운 경험이었습니다. 

제 짝궁은 건축가 입니다 :) 그래서 여행을 가면 유명한 건축물이 있으면 가보곤 하는데요 몬트리올에서는 1967년에 박람회 'Expo 1967'가 개최되었습니다. 

이스라엘 출신의 캐나다 건축가 모쉐 사프디 (Moshe Safdie) 라는 유명한 건축가가 설계한 해비타트 67 (Habitat 67) 이라는 아파트를 보기 위해 다음날 아침 일찍 길을 나섰습니다. 홈페이지에 보니 가이드 투어가 있어서 신청하였는데, 아파트 단지 내부와 실내를 보고 싶으신 분은 투어를 신청하셔야 합니다. 현재 사람들이 거주하는 지역이라 개인적인 출입은 안된다고 하네요~ 영어로 진행되지만 건축을 잘 모르는 저도 이해할만큼 굉장히 쉽게 설명해주셔서 신나게 구경을 하였습니다. 

그때 건축되었던 Biosphere 라는 건물도 가보았습니다. 지금은 자연보호, 환경, 생태 관련 전시들을 하는 곳이었는데 외관이 상당히 인상적이었습니다. 50년도 더 된 1967년에 지금 내놓아도 손색이 없을 이런 건물들이 지어졌다니 대단하쥬? 

출출한 배를 달래러 몬트리올의 명물인 smoked beef sandwich 훈제 소고기 샌드위치를 먹으러 갑니다. 슈왈츠 델리 (Schwartz's Deli)라는 가게인데 정말정말 유명한 곳이었습니다. 저는 한국에서는 많이 봤지만 외국에서 이렇게 줄을 길게 선 맛집은 처음 보는것 같았습니다. 벽에 붙은 방명록들 보이시죠?ㅎㅎ

약간의 머스터드 소스가 발라진 빵 안에 훈제 소고기만 가득 들어있어서 보시기에 느끼할거 같다고 생각할수도 있지만! 그래서 보통은 코울슬로를 같이 사서 먹는다고 하지만! 저는 너무너무 맛있어서 코울슬로 없이도 잘 먹었습니다 ㅎㅎ 고기가 너무 부드럽고 잘 넘어가요

팁을 드리자면, 가게 안에서 먹을 수 있는 출입구와 테이크아웃용 출입구가 따로있습니다. 사진에서 길게 보이는 줄은 가게 안으로 들어가는 줄입니다. 저희는 테이크아웃용 출입구를 발견해서 기다리지 않고 바로 들어가서 먹었습니다. 테이크아웃하는 곳에도 바처럼 간단한 좌석이 있습니다 :) 

이 가게가 있는 곳이 몽 로얄 지구 (Le Plateau Mont Royal 플라토 몽 로얄) 인데, 힙한 동네라고 합니다. 곳곳에 굉장히 세심하고 크기도 큰 그래피티들이 많았습니다. 

Chalet du mont royal 을 검색해서 야트막한 산길을 좀 올라가시면 몬트리올을 내려다볼 수 있는 멋진 전망도 볼 수 있습니다. 올라가는 길에 캐나다 맥길 대학 (Mcgill university) 의 건물들이 길 양옆으로 있는데 해리포터에 나올것만 같은 그런 고풍스러운 건물들도 있으니 천천히 구경하시면서 올라가시면 금방일겁니다 :) 

저녁엔 Place des arts 라는 공연장에서 재즈 발레 공연을 보기도 하였습니다. 원래는 수생마리 (Sault Ste. Marie) 에서 아가와 협곡 단풍열차를 타려고 했지만, 단풍이 들지 않으면 낭패였기 때문에 몬트리올로 변경을 하였는데 정말 잘한것 같았습니다. 글에 다 쓰지 못한 다른 것들도 많지만 캐나다여행에서 가장 인상 깊었던 곳 중 하나로 기억되네요~

다음은 마지막으로 오로라가 반겨주는 옐로나이프 입니다!