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안녕하세요.

지난글에 이어서 캐나다 여행기 3편을 이어갑니다. 알려진 정보와 조금 다른 부분들은 빨간색으로 표시해두었습니다~

장 르사쥬 드 퀘백 국제공항 (Jean-Lesage de Quebec international airport) , 코드 YQB)에 도착하였습니다. 캐나다 공항은 사람 이름이 붙은 공항명칭이 많더라구요. 

퀘백은 작은 도시라 공항에서 숙소로 이동하는 방법이 마땅히 없어서 택시를 이용하였습니다. 시공사의 'Justgo 캐나다' 책에는 택시요금이 CAD $ 34.25 로 소개되어 있지만, 지금 현지 요금은 CAD $ 35.10으로 약간 오른 상태입니다. 아래 사진은 택시에 붙어있던 요금표인데 보통 관광을 가는 구시가지는 A 구역입니다. 

퀘백 구시가지는 걸어서도 금방 둘러볼 정도로 정말 작습니다. 그리고 캐나다이지만 프랑스어를 제1언어로 사용하고 있었습니다. 

저희가 간 10월 초에는 노트르담 대성당이 외관은 보수 공사중이었습니다. 하지만 내부 관람은 가능했어요 :) 몬트리올에도 노트르담 대성당이 있어서 종종 헷갈리곤 했습니다. 

공유(김신 역)와 김고은(지은탁 역)이 출연했던 '도깨비'라는 드라마 보셨나요?

저는 그 드라마를 너무 재밌게 봐서 퀘백 여행을 상당히 기대했는데, 날씨가 도와주지 않아서 조금은 김이 빠졌습니다 ㅠㅠ 

지은탁이 캐나다에 처음 왔을 때 신나서 구경하던 사시사철 크리스마스 용품을 파는 라 부티크 드 노엘 (La Boutique de Noel) 

황금우체통에 지은탁이 엽서를 넣던 페어몬트 샤토 프롱트낙 호텔 (Fairmont le Chateau Frontenac)

(팁 : 호텔 길 건너편에 있는 우체국에 가서 국제우편 도장을 받거나 호텔 안내 데스크에서 주는 엽서로 한국으로 보낼 수 있습니다.)

지은탁이 걸어다니던 쁘띠 샹플랭 거리 (Petit champlain). 거리를 걷다보면 캐나다로 들어올때 썼던 빨간 출입문도 만날 수 있습니다

그리고 도깨비의 가신들의 무덤이 있는 잔디 언덕 (Parc du Bastion) 도 가보았습니다. 안내표지판은 따로 없는데 테라스 뒤프랭을 걷다보면 오른쪽으로 난 옆길이 있습니다. 길을 들어섰을 때 계단이 보인다면 제대로 찾으신거에요! 많은 단체 관광객들이 올라가기 때문에 어렵지 않게 찾으실 수 있습니다 :)

도깨비에 나오는 유명한 시죠. 김인육 시인의 '사랑의 물리학'

순간, 나는

뉴턴의 사과처럼 

사정없이 그녀에게로 굴러 떨어졌다

쿵 소리를 내며, 쿵쿵 소리를 내며

심장이

하늘에서 땅까지

아찔한 진자운동을 계속하였다

첫 사랑이었다

시를 읽으며 횡단보도를 건너오는 지은탁을 바라보는 모습이 나온 투어니 분수 (fontaine de Tourny) 도 있습니다. 

그.런.데!

저희가 갔던 10월 초에는 앞에 잔디 공사를 하는건지 드라마에 나왔던 예쁜 잔디밭은 없어졌고 분수에 물도 나오지도 않고 시커먼 흙만 있었습니다 ㅠㅠ 그리고 분수가 회전교차로의 중심에 있는데 신시가지 쪽이라 통행량이 많아서 드라마와 같은 예쁜 사진을 담으려면 상당한 노력이 필요할 것 같습니다 ㅎㅎ

'Justgo 캐나다' 책에서 소개해놓은 전통시장 마르셰 뒤 비유 포르 (Marche du Vieux-Port)를 가보고 싶어서 갔는데 문이 닫혀 있어서 조금 당황했습니다. 2019년 4월부로 Le Grand Marche로 이름을 바꾸고 다른 곳으로 이전했습니다. 샤토 프롱트낙 호텔 앞의 다름 광장 (Place d'Armes) 에서 무료 셔틀이 출발합니다. 아래는 셔틀 정보에요~ 시장 위치는 구글 지도에서 검색하시면 새로 옮긴 위치로 안내해줍니다. 

무료 셔틀

• 운행 : 6월 14일부터 10월 14일까지
• 다름 광장 출발 : 오전 9시 45분 부터 오후 4시 45분까지 (1시간 간격)
• 시장 출발 : 오전 10시 15분부터 오후 5시 15분까지 (1시간 간격)

퀘백 소개는 마무리하겠습니다. 다음에는 몬트리올을 소개해드릴게요~ 

안녕하세요. 지난 글

에 이어서 캐나다 소개 2편을 이어갈까 합니다.

토론토 (1박) - 나이아가라 (1박) - 토론토 (1박) - 퀘백 (2박) - 몬트리올 (2박) - 옐로나이프 (3박) 일정이었는데 힘들게 버스를 잡아타고 나이아가라 폭포에서 토론토로 돌아왔습니다.

이 날은 특별한 위기는 없었습니다.

로열 온타리오 박물관 (The Royal Ontario Museum, ROM) 에서 난생 처음 진짜 공룡뼈 화석도 보고 길 따라 걷다가 우연히 토론토 종합 병원 건물이 있길래 직업상(?) 어떤지 구경해보기로 하였습니다.

참! 저희는 첼시 호텔 (Chelsea hotel)에 숙박했는데 룸키 제시하면 박물관 입장료가 20% 할인되었습니다. 호텔 혜택 잘 챙겨보세요~ :) 

진료공간을 보고 싶었지만 그건 불가능했기에 '병원 건물이 참 크네~ '하면서 돌아보고 나오려는데 전세계 1000개 이상의 병원을 대상으로한 조사에서 토론토 종합 병원 (Toronto General Hospital) 이 7위에 랭크되었고 캐나다에서 가장 높은 순위라고 자랑하는 알림판을 보고 깜짝 놀랐습니다. 

그런데 말입니다..

다음날 아침에 정말 혼을 쏙 빼는 일이 생기고 말았습니다.

저희는 도깨비의 도시 '퀘백'으로 가는 항공편을 이용하기 위해서 지하철로 유니언 스테이션 (Union station) 까지 가서 토론토의 공항철도인 UP express를 탈 예정이었습니다.

지하철을 타고 순조롭게 유니언 스테이션에 도착하였습니다. 그런데 제 생각보다 유니언 스테이션은 상당히 컸습니다. 종종걸음으로 걸었지만 눈앞에서 그만 UP express를 놓치고 맙니다. 

15분마다 운행하기 때문에 기차 놓치는 일은 시간 오차범위내에 있어서 당황하지 않았습니다. 

그.런.데. 한국 공항 철도처럼 정시도착. 정시출발일줄 알았던 토론토의 공항철도는... 지연되기 시작합니다. 13분 가량 지연될 수 있다고 안내방송이 나왔습니다. 하지만, 전광판에는 표시되지 않습니다. 

약간 초조한 마음으로 13분을 기다립니다.  오지 않습니다. 

20분 같은 2분이 더 지나 기차가 역에 도착합니다. 아래 노선도를 보시면 아시겠지만 공항과 유니언 스테이션 사이의 직행이 아니라 역 2군데 (Bloor 역, Weston 역)가 더 있습니다. 그리고 공항에서 다운타운으로 기차가 들어온 후 그 기차가 다시 출발하는 시스템이었습니다.  저희가 평일 아침시간이어서 그랬는지 다운타운으로 출근하는 사람들이 기차에서 쏟아져 나왔습니다 ㅠ 

마음이 점점 초조해집니다. 트렁크를 짐 보관소에 세워놓으면 내릴 때 늦을까봐 1초라도 아끼기 위해서 짐을 손에 꼭 쥐고 자리에 앉았습니다. 마음씨 좋아보이는 검표원 아주머니가 오십니다.

아주머니 : 여기 짐 놔두면 안되요~ 보관소에 넣어주세요 호호

나 : 네에. 혹시 제가 9:10 비행기인데 탈수 있을까요?

아주머니 : 어라? 너네 왜이렇게 늦게 가고 있니. 짐 부치는거 45분전에는 완료해야하는데

...

불안감이 엄습합니다. 비행기 놓치면 어떻게하지.. 아주머니가 일단 내려서 최대한 빨리 가서 직원을 만나서 해결해보라며 공항가는 길 방향을 알려주십니다. 

국내선이어서 1시간전에 도착하면 되겠거니 하고 길을 나섰는데 제가 이용하는 웨스트젯 (WestJet) 항공편은 토론토 피어슨 국제공항 3 터미널에서 출발합니다. UP express는 공항 1 터미널에서 출발/도착합니다. 참고하세요 :)

정말이지.. 걸음아 날 살려라는 심정으로 트렁크를 끌면서 달려달려달려 웨스트젯 키오스크에 도착해서 직원 도움을 받아 짐을 부칩니다. 모바일 체크인은 했었는데 얼마나 정신이 없었는지 항공권과 수화물 태그를 제 짝꿍것과 엇갈리게 부착해서 다시 부착하기도 했습니다. 

그런데 정작 직원은 아주 평온하게 저희가 마음 졸이면서 도착한 시간에도 문제될것이 없다는 대답이었습니다 ㅎㅎ

결론 & 팁!

1) 토론토의 공항철도인 UP express는 시내역 2군데에서 정차하기 때문에 지연될 가능성이 있습니다

2) UP express는 토론토 피어슨 국제공항 1 터미널에서 출발/도착합니다. 항공편 이용시 터미널 잘 확인하세요~ 

3) 아래 홈페이지에 가서 링크 이동하시면 우버 UBER 처음이용시 CAD $ 15 할인 코드를 줍니다. (우버 신규 가입자가 처음 이용하여야 하고, 토론토에서만 해당됩니다 ^^) 

무사히 김신이 어디선가 툭 튀어나올것만 같은 본토발음으로 코백(?)에 가까운 퀘백 (Quebec)에 도착하였습니다. 

다음편에서 또 알려드릴게요 :) 

안녕하세요. 오랫만에 글을 올립니다.

보통의 직장인들보다는 조금 늦은 휴가를 다녀왔습니다. 가을이면 곱게 물든 단풍이 떠오르실텐데요 국기에 빠알간 단풍을 당당히 그려넣은 단.풍.국. 캐나다로 다녀왔습니다.

비밀 아닌 비밀이지만.. 캐나다 동부 메이플로드의 단풍은 제가 다녀왔던 10월 초에는 별로 없었습니다. ㅠㅠ

10월 중순이나 말경부터 시작된다고 하더군요. 참고하세요 :) 

G20 에 포함된 선진국으로 어렴풋이 알고 있어서였을까요?

여행하면서 조금 아쉬웠던 점들이 유독 크게 느껴지기도 했습니다.

그리고 여행가기전 여행 안내 책자로 시공사의 'Justgo 캐나다' 를 구입했었는데 표지에는 분명 2018-2019년 최신개정판이라고 되어있었는데 안맞는 부분이 있어서 과연 실제로 개정판 작업을 해서 출간했는지 의심이 들기도 하고, 결론적으로 캐나다가서 단 한번도 책을 펼쳐보지 않았습니다. 책 구입비가 아깝네요 ㅠㅠ

여행지의 유명한 곳, 맛집 등은 인터넷에 정보가 너무너무 많아서 제가 느낀 캐나다 여행시 주의할점에 대해서 간단히 적어보려고 합니다. 참고로 저는 여행지 가서 까다롭게 굴거나 불평하는 스타일은 절대 아닙니다. 이런 글 적는것도 처음이네요 ㅎㅎ

저는 

토론토 (1박) - 나이아가라 (1박) - 토론토 (1박) - 퀘백 (2박) - 몬트리올 (2박) - 옐로나이프 (3박) 일정으로 다녀왔습니다. 

토론토에 가시면 CN타워와 고층 빌딩들의 스카이라인 야경을 보기 위해서 센터 아일랜드 (centre island) 로 페리를 타고 건너가서 보통 많이들 봅니다. Jack Layton Ferry terminal 에서 승선하여 센터 아일랜드로 들어가게 되는데

https://www.toronto.ca/explore-enjoy/parks-gardens-beaches/toronto-island-park/

홈페이지에 들어가면 페리 시간표가 나와있습니다. 저는 토요일에 갔기 때문에 아래의 시간표대로 운행할 것이라는 믿음을 가지고 출발했죠. 

오후 7:30분까지 매 30분마다 운행이면 오후 7시 출발이 정상일 겁니다. 그런데 저는 오후 6시45분경에 도착해서 계속 기다리고 있었음에도 페리는 오후 7:20분경이 되어서야 게이트를 오픈하고 출발하였습니다. 앞으로도 쭉 말씀드리겠지만, 캐나다의 교통 시스템에 지연출발/지연도착은 굉장히 자주 있었습니다. (제 여행동안에만 그랬길 바랍니다...)

지연 출발도 느낌이 쌔하고, 그날 피곤했던 터라 돌아가는 시간표를 확실히 알기 위해 페리를 타고 가는 동안 직원분께 시간을 물어보았습니다. 대답과 함께 자신들은 이 시간표대로 운행한다면서 팜플렛을 건네주는데 위 시간표와 같은 것이었습니다. 뭐지??

야경은 그래도 참 이뻤습니다. 오후 7:45에 출발하는 페리를 타기 위해 야경을 정말 후다닥 보고 돌아가는 순간 뱃고동

소리가 뿌우우우우~~ 하고 들려왔습니다. 으잉 또 뭐지?? 하고 조명하나 없는 밤길을 달려달려 막 선착장에 도착하는 순간 페리는 떠나가버렸습니다. 그때가 오후 7:40 이었습니다. 정말 당황스러운 순간이었고 저만 그랬던것이 아닌게 아들과 같이 온 서양 아버님 한분도 저희처럼 달려서 선착장에 도착하였는데 눈앞에서 놓치자 옆에 아들이 있음에도 'FuXX' 이라면서 시원하게 욕을 욕을 하시더군요. 

스케줄 대로라면 다음은 오후 8:45 페리입니다. 추위에 떨면서 야경을 좀더 구경하고 다음 배를 기다립니다. 무려 1시간가량을요.

제발 제시간에 오기를 바랬지만 이마저도 5분 연착하였습니다. 겨우 배를 타고 돌아가는데 아까 아들과 같이 왔던 서양 아버님이 페리 직원에게 따집니다.

아버님 : 왜 스케줄 대로 운행을 하지 않느냐 너희 때문에 1시간 넘게 기다렸다

직원 : 우리는 스케줄 대로 운행을 하였다. (멋쩍은 웃음 발사. 사과하지 않습니다)

계속 이런식의 대화만 오가다가 배가 도착하자 

아버님 : 그래그래. 도와줘서 참 고맙다

아들이 있어서였을까요? 비꼬는 인사지만 젠틀하게 하시고 내려서 갔습니다. 저도 영어가 잘 되었다면 도와드렸을텐데 ㅠ 아무튼 페리 이용하실 분들은 시간표 대로 배가 출발하지 않을 수 있다는 것을 참고하세요~ 아 그리고 홈페이지에서 페리 예매하실 경우 바우처를 이메일로 받게 되는데 현장 매표소에 보여주고 티켓으로 교환을 해야 합니다. 전 왕복 표를 구매했는데 티켓은 한장만 주고, 처음 출발시 직원에게 제출합니다. 그럼 돌아올때는 표 검사 하면 어쩌지?? 했는데 돌아오는 배는 티켓을 따로 검사하지 않았습니다~

둘째날은 유명한 나이아가라 폭포 'Niagara Falls' 를 보러 갔습니다. 

보통 카지노 버스를 이용하시거나 시외버스를 이용하는것 같았습니다. 

https://ca.megabus.com/

전 위 링크와 같이 메가버스 (megabus)를 예매하였습니다. 한국 고속버스처럼 지정석이 아니라 선착순으로 좌석에 앉는 시스템이며 20분전 도착하라고 공지가 되어 있습니다. 그래서 아침부터 Toronto Coach Terminal에 서둘러 갔더니 사람들이 줄을 서 있었습니다. 한국 고속버스/시외버스는 지정 시간이 되면 즉각 출발하죠? 오차가 있어도 1분 남짓이었던것 같은데 이 버스도 5분?7분? 지연 출발을 합니다. ㅠㅠ

지정석은 아니지만 버스 정원에 맞게 예약 및 발권이 진행되어 굳이 20분전 도착할 필요는 없을 것 같습니다. 터미널 밖 버스 들어오는 곳에 사람들이 줄서 있는데 버스 매연때문에 공기도 좋지 않구요. 인터넷 예매를 하실 경우 바우처로 표를 대신 할수 있기 때문에 따로 교환하지 않으셔도 됩니다. 한국 고속버스의 QR코드 같은 전산화 시스템이 있지는 않고 버스 기사분이 바우처의 예약번호와 자신이 가지고 있는 탑승명단의 예약번호를 하나하나 대조하여 탑승하는 시스템이라 시간이 좀더 걸리는것 같습니다. 대한민국 만세 ! 

나이아가라 폭포는 정말 장관이었습니다. 찾아보지는 않았지만 죽기전에 꼭 가봐야할 여행지 뭐 이런 순위에 왠지 포함되어 있을것 같았습니다.

힘들게 간 김에 전망을 모두 즐기기 위해 스카이론 타워 (Skylon tower) 전망대와 부페 식사도 예약하고, 폭포 옆 놀이동산 클리프턴 힐 (Clifton Hill)의 관람차 Skywheel도 발권하였습니다. 스카이론 타워 가기전에 관람차 Skywheel부터 갔는데 결론부터 말하자면 굳이 탈 필요는 없고, 폭포와 스카이론 타워가 같이 보이는 전망이나 사진을 원하시는 분들만 이용하시면 될 것 같습니다. 

https://webhost.corecashless.com/cliftonhill/sales/?p=is12t4ym&_ga=2.224875482.1970371905.1571359223-1876235277.1571359223#cat_1

한국의 관람차를 타면 계속 관람차가 움직이는 상태에서 문 앞에 서 있으면 문이 자동으로 오픈되고 직원분이 도와주면 탑승하는 이런 반자동 시스템이었던것 같은데 여긴 직원 두어명이 일일이 수동으로 문을 개폐하는 시스템이라 한팀이 타거나 내릴때마다 관람차가 정지합니다. 그래서 승하차 시간도 오래 걸리고 탑승감도 별로고 3~4바퀴 도는데 꼭대기에 대롱대롱 매달려서 몇번이나 있으니 조금 무섭기도 하였습니다 ^^;

셋째날은 이제 다시 토론토로 돌아가는 날이었습니다. 

그래도 북미에 왔으니 북미 버스의 대명사 그레이하운드 (Greyhound) 를 한번 타보고 싶어 예매를 하였습니다. 버스 출발시간이 아침 8:05여서 일찍 일어나서 씻고 짐챙겨서 나왔습니다. 여유롭게 도착해서 버스를 기다리는 동안 터미널엔 아주머니 한분도 계시고 중국인 커플도 있고 버스를 기다리는 사람들이 몇명 있었습니다.

8:15분이 되어도 버스가 보이지 않습니다. 뭐 조금 늦을수 있겠지 

8:30분이 되어도 버스가 보이지 않습니다. 뭐지? 중국인 커플, 서양분들 몇명이 매표소에 가서 물어보고는 돌아옵니다. 

9:00분이 되어도 버스가 보이지 않습니다. 뭐지? 물어보자

나 : 버스가 왜 안오나요?

매표소 직원 : 그레이하운드가 미국에서 출발해서 오는 버스라 국경을 넘는 과정에서 시간이 걸릴수 있어요.

나 : 어디쯤 왔는지 확인되나요?

매표소 직원 : 미국에서 오는 버스이기 때문에 위치 확인은 불가능합니다.

중국인 커플은 버스를 타고 나가 비행기를 타야한다는것 같았는데 굉장히 불안했을것 같습니다. 

9:15분이 되어도 버스가 보이지 않습니다. 인터넷에 찾아보니 같은 노선은 아니지만 그레이하운드가 수시간 연착되었다는 블로그 글들도 많습니다. 또다시 서늘한 기운이 느껴집니다. 토론토 도착해서도 일정이 있었기에 결단이 필요한 순간입니다. 그레이하운드 예매표가 환불이 되지 않았기 때문에 메가버스 9:30분 출발 버스표를 추가로 구매하느냐 마느냐 고민이 되었습니다. 결국 CAD $ 53 을 더 쓰고 메가버스를 발권하였습니다.

나 : 메가버스는 제시간에 올까요?

매표소 직원 : 캐나다에서 출발하는 버스라 아마 제시간에 올겁니다

9:30분이 되자 메가버스가 도착합니다. (아 참고로 메가버스로 발권을 하시더라도 귀여운 노란색 배불뚝이 아저씨가 그려진 파란색 버스가 아닌 흰색에 Coach Canada라고 적힌 버스가 올수도 있습니다. 같은거니 당황하지 마세요) 티켓번호 대조를 기다리며 줄을 서 있는데 그제야 토론토행 그레이하운드가 터미널로 들어옵니다... 9:35분 가량이었습니다. 1시간 30분 연착이죠. 

정말 화가 나기도 하고 어이없기도 하고 숨막히는 일이었습니다. 

그레이하운드가 북미 운송수단의 대명사로 통하던 시절도 있었지만, 저비용항공사 (LCC) 들이 많이 생기면서 수익이 감소하여 매각되었다는 뉴스를 본것 같은데, 이런식으로 운행한다면 회사 수익이 감소할수 밖에 없을것 같다는 생각이 들었습니다.

그럼 다음편에서 또다른 이야기들을 소개하겠습니다. 감사합니다~~

안녕하세요. 다들 추석은 잘 보내셨나요?

그동안 블로그 글이 뜸하였습니다. 개인적으로 공부를 준비하던 것도 있고 이런저런 일이 많아서 글을 올리기가 쉽지 않았네요 ㅠ_ ㅠ

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대한 신경근골격 초음파학회에서 시행한 제7회 QC (Quality control) 시험에 합격하여 인증의 자격을 취득하였습니다.

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요즘 근골격질환의 진단 및 초음파 유도하에 정확한 주사치료를 위해 초음파가 점점 널리 활용되고 있습니다.

그래서 좀더 자세히 공부하여 한층 더 실력을 높이기 위하여 워크숍을 들으면서 공부를 하여 시험응시를 해보았습니다.

그래도 소정의 결과를 얻어서 기쁘네요 :)

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앞으로도 나날이 노력하는 의사가 되겠습니다. 감사합니다.

안녕하세요. 지난 글에서는 외측 팔꿈치 통증, 그 중에서도 일명 '테니스 엘보우'에 대해 알아보았습니다.

위팔뼈 (상완골)의 먼쪽 끝부분에는 외상과 (lateral epicondyle)와 내상과 (medial epicondyle)가 있습니다. 외상과의 문제로 '테니스 엘보우'가 발생한다면 내상과에는 어떤 문제가 있을까요? 

'테니스 엘보우'만큼 잘 알려지지는 않았지만 내상과염 (medial epicondylitis) 혹은 '골퍼 엘보우 (golfer's elbow)'나 'pitcher's elbow' 가 대표적입니다. 

1. 병력

팔꿈치의 안쪽 부분에 통증을 일으키는 흔한 원인입니다. 통증이 심할 경우 전완부의 내측을 따라 손목, 손가락까지 방사통 처럼 느껴질수도 있고 단순히 악수를 하거나 문을 열기 위해 당기는 동작으로도 통증이 발생하기도 합니다. 

발생률은 테니스 엘보우의 1/3 ~ 1/4 정도 수준으로 상대적으로 낮은 편입니다. 

골프채를 잡고 있을 때 골프채(저항)에 대해 저항성 손목 굴곡을 많이 하게 되어 '골퍼 엘보우'라는 별칭이 붙긴 했지만, '테니스 엘보우'와 마찬가지로 내상과염 역시 꼭 골프를 많이 치는 분들만 생기는 것은 아닙니다.

던지는 동작을 하는 운동선수, 라켓을 사용하는 스포츠 (심지어 탑스핀을 많이 거는 포핸드 스트로크를 구사하는 테니스 선수에서도) 등에서 폭넓게 발생할 수 있으며 90~95% 경우는 운동과 관련없이 발생합니다.

갑작스럽게 통증이 발생할 경우 내측측부인대의 파열, 골단의 골절 (epiphyseal fracture), 힘줄의 파열 등을 시사하며, 서서히 통증이 발생할 경우 내상과염을 시사합니다. 

흔히 반복적으로 세게 혹은 오랫동안 쥐는 동작, 손목 굴곡, 전완부의 회내 및 회외 등의 동작에 의해 통증이 악화됩니다. 

2. 병태생리

전완부의 손목 굴곡근이나 회내근을 과도하게 반복적으로 사용하여 힘줄이 뼈에 부착하는 부위 (enthesis) 에서 만성적인 퇴행성 변화가 발생합니다. 이러한 변화는 주로 요측수근굴근 (노쪽손목굴곡근, flexor carpi radialis, FCR) 과 원회내근 (원엎침근, pronator teres, PT) 에서 발생합니다.

퇴행성 변화가 발생하면, 결합조직을 구성하는 콜라겐 섬유들에 구조적 변화가 생기고 원래의 튼튼함을 잃게 됩니다. 쉽게 손상을 받는 상태가 되는 것이죠. 손상에 대한 반응으로 힘줄내에 흉터와도 같은 scar tissue가 축적됩니다. 따라서 정상 힘줄보다 두꺼워지게 되고 손목 굴곡이나 회내시 위팔뼈 내상과와의 마찰이 증가하게 되어 다시 미세 손상이 축적되는 악순환이 발생합니다. 

드물게 장장근 (긴손바닥근, palmaris longus, PL), 얕은손가락굽힘근 (flexor digitorum superficialis, FDS), 척측수근굴근 (자쪽손목굴곡근, flexor carpi ulnaris, FCU) 에서도 발생합니다. 

또한 '테니스 엘보우'와 마찬가지 병태생리로 실제적인 염증성 병변이 있다기 보다는 만성적인 퇴행성 변화가 주된 문제이기 때문에 보다 정확한 표현은 내상과염이 아니라 내상과 건증 혹은 건병증 (medial epicondylar tendinosis/ tendinopathy) 입니다. 

3. 신체진찰

손목을 저항성 굴곡, 전완부를 저항성 회내 시켰을 때 혹은 수동적으로 손목 신전 및 전완부 회외 시켰을 때 통증이 발생합니다.

위팔뼈 내상과 부위를 촉진시 직접적인 압통을 느끼기도 합니다. 

4. 평가 및 진단

임상적인 증상에 따른 진단을 기본으로 합니다. 

엑스레이 검사 : 팔꿈치 관절의 전후면 및 측면 촬영을 하며, 보통 정상 소견입니다. 드물게 골연골 결손(osteochonral defect) 이나 견열골절 (avulsion fracture) 소견이 관찰되기도 합니다.

석회화 소견 등을 보기 위해 경사면 촬영 (oblique view) 을 하기도 합니다.

5. 감별진단 

① 내측측부인대 (medial collateral ligament) 손상

② 골연골 결손 , 견열골절

③ 후내측 주두돌기(팔꿈치머리, olecranon) 퇴행성 변화

④ 전방 골간 신경 (anterior interosseous nerve) 손상

⑤ 척골 신경 (ulnar nerve) 손상

등등이 있습니다. 각각에 대해서는 추후 다룰 기회가 있을 때 상세히 설명하도록 하겠습니다. 

6. 치료 

테니스 엘보우와 치료법이 유사합니다.

우선은, 통증을 유발하는 동작들을 피하는것이 매우 중요합니다. 이를 통해 손목 굴곡근에 가해지는 반복적인 스트레스를 줄여줍니다. 특히 반복적인 손목의 굴곡-신전, 전완부의 회내-회외를 피하는 것이 중요합니다. 통증이 있는데도 계속해서 사용을 하게 된다면 병변이 만성화되어 치료하기가 더욱 힘들어집니다. 

진통소염제

물리치료로 핫팩, 적외선, 초음파 등의 열치료나 경피적전기신경자극과 같은 전기치료 등을 시행합니다.

힘줄의 주행방향에 대해 직각방향으로 교차 마찰 마사지 (cross friction massage) 를 시행하는 것도 근육의 긴장을 감소시켜 도움이 될 수 있습니다. 

전완부 밴드 (medial elbow counterforce brace) 를 사용합니다. 이때 착용 위치는 내상과에서 손가락 2개 너비정도만큼 원위부입니다. 굴곡근이 완전 수축상태까지 가지 않고, 장력을 줄여주는데 도움이 됩니다. 

위와 같은 보존적 치료에도 통증이 지속될 경우 스테로이드를 국소마취제와 혼합하여 손목굴곡근 기시부 주변에 주사합니다. 이때 힘줄(건)에 직접 주사하지는 않으며, 정확성을 높이기 위해 초음파 유도하에 주사하기도 합니다.

통증이 어느정도 조절되면 장기적인 관리를 위해서 가장 중요한 것은 역시 운동치료를 병행하는 것입니다. 내상과염의 경우 운동치료의 초점이 손목 굴곡근과 회내근이라는 것이 테니스 엘보우와의 차이점입니다. 

우선은 손목 굴곡근을 수동적으로 스트레칭합니다. 

그 후 통증이 조절되면 점진적인 저항 운동을 통해 근력 훈련을 합니다.

처음에는 평평한 면에 전완부를 위치시키고 등척성 손목 굴곡운동을 시행합니다.

그 후 동심성 운동으로 진행하고 마지막 단계로 편심성 운동을 시행합니다. 편심성 운동의 경우 운동 시 힘줄에 가해지는 부하는 크지만 가장 효과적인 운동 방법이기도 합니다.

무게 부하를 위해 아령 뿐만 아니라 저항성 탄력 밴드나 집에서 쉽게 구할 수 있는 생수병 등도 괜찮습니다.

부가적인 치료 방법으로 조직의 재생을 돕는 개념으로 체외충격파치료 (extrocorporeal shock wave therapy, ESWT) 를 시행하기도 합니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 이번 글은 팔꿈치 통증의 흔한 원인중 하나인 외상과염 (lateral epicondylitis) , 일명 '테니스 엘보우'에 대하여 알아보겠습니다.

1. 병력

팔꿈치의 바깥쪽 부분에 통증을 일으키는 가장 흔한 원인이기도 합니다. 테니스 엘보우라고 해서 꼭 테니스를 많이 치는 분들만 생기는 것이 아니라 팔을 반복적으로 과도하게 사용할 경우 육체 노동자, 사무직 근로자, 컴퓨터 많이 사용하는 경우, 집안일 많이 하시는 분 등 모두 발생할 수 있습니다. 

실제 연구에서도 95%의 환자들은 테니스 선수가 아니며, 라켓을 사용하는 스포츠가 운동종목 중에서는 가장 관련이 높지만 야구나 수영 같은 운동선수에서도 발생하였습니다. 

하지만 특별한 선행요인이 없는 경우도 왕왕 있습니다. 

보통은 35세 이상에서 호발하며 40-50세에서 가장 많이 발생한다고 알려져 있습니다. 남성이 여성보다 좀더 많이 발생합니다. 

2. 병태생리

손목 신전 근육을 반복적으로 과도하게 사용하다보면 힘줄이 뼈에 부착하는 부위 (enthesis) 에서 퇴행성 변화, 조직의 산소결핍을 유발하는 혈관 문제, 섬유모세포의 과증식 등이 발생합니다. 이처럼 실제로 염증성 병변이 있다기 보다는 만성적인 퇴행성 변화가 주된 문제이기 때문에 좀더 정확한 표현은 외상과염(lateral epicondylitis)이 아니라 외상과 건증 혹은 건병증 (lateral epicondylar tendinosis/tendinopathy) 입니다. 

이러한 변화는 주로 단요측수근신근 (짧은노쪽손목폄근, extensor carpi radialis brevis, ECRB) 기시부에 가장 흔히 발생합니다. 두번째로 흔한 장소는 총지신근 (손가락폄근, extensor digitorum communis, EDC) 입니다.

그 밖에 장요측수근신근 (긴노쪽손목폄근, extensor carpi radialis longus, ECRL) 이나 척측수근신근 (자쪽손목폄근, extensor carpi ulnaris, ECU) 는 드물게 발생합니다.

윗 그림에서 약간 잘못된 부분이 있는데, 장요측수근신근 (ECRL) 의 경우 그림에서는 외상과에서 직접 기시하는 것처럼 표현되어 있지만, 실제로는 아래의 그림처럼 상완골의 관절융기위 능선 (supracondylar ridge) 의 하부 1/3에서 기시합니다. 즉, 그림에서 보다 조금 더 근위부이기 때문에 드물게 발생합니다. 

테니스 선수의 경우 잘못된 백핸드 스트로크 자세로 인해 종종 유발됩니다. 전완부의 완전한 회내 (엎침), 손목의 굴곡 등이 나쁜 자세로 흔히 언급됩니다. 

3. 신체진찰

코젠 검사 (cozen test) 

주먹을 쥐고 전완부를 회내시킨 상태에서 손목을 저항성 신전을 시켰을 때 외상과 부위에 통증이 발생합니다. (특히 팔꿈치를 편 상태에서 더욱 심한 통증)

3번째 손가락 검사 (middle finger test 또는 Maudsley's test)

3번째 손가락의 근위지간관절 (proximal interphalangeal joint, PIP joint) 을 저항성 신전 시켰을 때 짧은노쪽손목폄근과 손가락폄근에 스트레스가 증가하면서 외상과 부위에 통증이 발생합니다. 

Mill's test 

전완부를 회내시키고 팔꿈치를 신전시킨 상태에서 수동적으로 손목을 굴곡 시켰을때 통증이 발생하거나 짧은노쪽손목폄근의 기시부를 촉진하면 압통이 느껴지기도 합니다.

4. 평가

엑스레이 검사 : 팔꿈치 관절의 전후면 및 측면 촬영을 하며, 보통 정상 소견입니다.

단요측수근신근 (ECRB) 기시부 근처의 피질뼈의 불규칙성 혹은 석회화 소견 등을 보기 위해 외상과 경사면 촬영 (oblique view) 을 하기도 합니다. 

5. 치료

가장 우선은, 통증을 유발하는 동작들을 하지 않는 것입니다. 이를 통해 신전근에 가해지는 반복적인 스트레스를 줄여줍니다. 특히 반복적인 손목의 굴곡 - 신전, 전완부의 회내 - 회외를 피하는 것이 중요합니다.

장비의 수정

① 적절한 손잡이의 크기로 조정 (보통 크기를 키웁니다) 및 줄의 장력을 감소시킵니다

② 원핸드 백 스트로크를 하기 보다는 투핸드 백 스트로크를 합니다. 

③ 좀더 부드러운 공을 사용합니다. 

④ 프레임이 좀더 유연하고 가벼운 재질의 라켓을 사용합니다.

⑤ 전완부 밴드 (forearm band 또는 lateral elbow counterforce brace) 를 사용합니다. 이때 위치는 외상과에서 손가락 2개 너비정도만큼 원위부쪽에 착용합니다. 신전근이 완전 수축상태까지 가지 않고, 장력을 줄여주는데 도움을 줍니다. 

진통소염제를 복용하기도 합니다.

물리치료로 핫팩, 적외선, 초음파 등의 열치료나 경피적전기신경자극과 같은 전기 치료 등을 시행합니다.

위와 같은 보존적 치료에도 통증이 지속될 경우 스테로이드를 국소마취제와 혼합하여 주사합니다.

통증의 완화에 효과적이며, 진단의 확인에도 도움이 되는 방법입니다. 이때 힘줄(건)에 직접 주사하지는 않으며 정확성을 높이기 위해 초음파 유도하에 주사하기도 합니다. 주사 후 적어도 7~10일 정도는 활동을 제한합니다. 

장기적인 관리를 위해서 가장 중요한 것은 적절한 운동치료를 병행하는 것입니다. 

우선은 손목 신전근을 수동적으로 스트레칭합니다. 

그 후 통증이 조절되면 점진적인 저항 운동을 통해 근력 훈련을 합니다. 

처음에는 등척성 운동 (isometric exercise) 으로 시행합니다. 

그 후 동심성 운동 (concentric exercise) 으로 진행하고 마지막 단계로 편심성 운동 (eccentric exercise) 을 시행합니다. 편심성 운동의 경우 운동 시 힘줄에 가해지는 부하는 가장 크지만 가장 효과적인 운동 방법이기도 합니다. 

① 팔꿈치를 90도 굴곡시킨 상태로 손목 신전근 강화 운동을 합니다. (10RM, 2~4kg 정도 무게부터)

( 팔꿈치를 신전 시킨 상태에서 손목 신전근에 부담이 더 크기 때문에 팔꿈치 굴곡 상태에서 운동이 잘 되면 팔꿈치를 완전 신전 시킨 상태에서 반복 시행합니다. )

② 손목을 서서히 굴곡 및 신전하고, 무게 부하는 매주 조금씩 증가시킵니다.

③ 4~8주간 하루 2회 정도 시행합니다. 운동 시행 후 첫 1~2주 정도는 불편감이 증가할 수 있으나 보존적 치료를 병행하며 운동을 계속하는것이 중요합니다. 

무게 부하를 위해 아령뿐만 아니라 저항성 탄력 밴드나 집에서 쉽게 구할 수 있는 생수병 등도 괜찮습니다. 

손목의 굴곡 - 신전 뿐만 아니라 전완부의 회내 - 회외 훈련도 중요합니다. 

또한 어깨의 외회전 근육의 약화나 내회전 제한 같은 경우도 확인해서 이상이 있을 경우 치료가 필요합니다. 백핸드 스트로크 동작을 할 때 자세를 생각해보시면 한결 쉽게 와닿으실것 같습니다. 

부가적인 방법으로 조직의 재생을 돕는 개념으로 체외충격파치료 (extracorporeal shock wave therapy, ESWT) 를 시행하기도 합니다. 체외충격파치료의 경우 이번 글의 범위를 벗어나서 다음에 기회가 되면 소개하겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 지난번 글에서는 어깨의 유착성 관절낭염 (오십견 혹은 동결견)에 대하여 살펴보았습니다.

이번에는 조금은 생소할 수도 있지만, 운동을 열심히 하시거나 어깨에 물리적 스트레스가 크게 작용할 경우 종종 생기는 SLAP 병변에 관해 알아보겠습니다. 

야구를 좋아하시는 분들이라면 코리안 몬스터 류현진 선수도 관절와순 파열로 수술을 받으셨다는 것을 아실텐데요, 이것이 바로 SLAP 병변입니다. 

J. Andrews 를 비롯한 연구진들이 1985년에  미국 스포츠 의학회지 (The American Journal of Sports Medicine)에 'Glenoid labrum tears related to the long head of the biceps' 라는 논문을 발표하면서 SLAP 병변이 처음 소개되었습니다. 그리 길지 않은 역사를 가지고 있죠?

이 논문에서 그들은 어깨의 통증과 기능이상의 원인으로 관절와순 상부 (superior labrum)과 상완 이두건 (biceps tendon) 복합체를 제시하였습니다. 

1. SLAP 이란 용어는 대체 무엇을 뜻하는 것일까요?

먼저 SLAP 은 영어 의학용어의 약자로 풀어 쓰면 Superior Labrum Anterior to Posterior 입니다. 앞서 말씀드린 관절와순 상부와 상완 이두건 복합체에 발생하는 손상을 일컫는 용어로 사용됩니다. 

지난 블로그 글 '어깨 통증 (1) :: 구조, 움직임, 연부조직 손상 분류' 에서 말씀드린것 처럼 관절와 순(glenoid labrum)은 관절와(관절오목) 경계 부분에 위치한 섬유연골성 테두리로 관절와(관절오목)을 더욱 깊게 해서 상완골두(humeral head)의 접촉면적을 넓혀 안정시키는 역할을 합니다. 무려 70%만큼이나 말이죠

이러한 구조적 안정성을 증가시키는 것 외에도, 관절와순의 위쪽 부분은 상완와 관절상 결절 (supraglenoid tubercle) 부분에 상완 이두건의 장두 (long head of biceps tendon)이 부착합니다. (이 부분을 biceps anchor라고도 합니다.) 상완 이두건의 장두는 상완골두의 상하방, 전후방 움직임시 동적인 안정성을 제공하는 중요한 역할을 합니다. 

2. SLAP 종류는 어떤것이 있을까요?

스나이더 (Snyder) 를 비롯한 연구진들은 SLAP 병변의 분류체계를 제안하였습니다.  

유형 1 : 상완 이두건 장두의 분리(detachment) 없이 관절와순 상부가 닳아 해어짐 (fraying)

유형 2 : 상완 이두건 장두가 상완와 관절상 결절로부터 분리 및 관절와순 상부의 분리 (가장 흔한 유형)

유형 3 : 상완 이두건 장두의 분리없이 관절와순 상부가 특징적인 양동이 손잡이형 파열 (bucket handle tearing)

유형 4 : 관절와순 상부의 양동이 손잡이형 파열이 분리된 상완 이두건 장두까지 확장된 상태 (가장 드문 유형)

추후 유형 2는 Maffet 에 의해 관절와순의 분리가 관절와순의 전방, 후방, 전후방 모두를 침범하는지에 따라 세가지 하위 유형으로 좀 더 세분화되어 분류됩니다. 

유형 5 : 유형 2 + 방카르트 병변 (Bankart lesion) 또는 관절와순의 전하방 파열 

유형 6 : 유형 2 + 관절와순 상부 전방 혹은 후방의 불안정성 피판 파열 (unstable flap tear) 

유형 7 : 유형 2 + 분리 상태가 전방으로 확장되어 중간 관절와상완인대 침범 (middle glenohumeral ligament)

최근 Nord 와 Ryu 는 예전 분류 체계로는 분류되지 않던 몇몇 경우들을 새로이 정의하여 유형 8, 9, 10 을 추가합니다.

유형 8 : 상완 이두건 장두 분리 및 관절와순 손상이 후하방을 따라 확장되어 6시방향까지 이르는 경우 

유형 9 : 전체 관절와순 테두리에 걸쳐 SLAP 병변 (유형 2 + 전방 후방 모두 방카르트 병변) (pan-labral SLAP injury)

유형 10 : 유형 2 + 관절와순 후하방 파열 (reverse bankart lesion), 하지만 두 병변이 연결되지는 않음

3. SLAP 병변의 원인과 발생기전

나이도 중요한 영향을 미칩니다. 연구에 따르면 평균적으로 35세 이상이 되면 30세 미만과 비교할 때 관절와순 상부가 덜 단단히 부착됩니다. 따라서 관절와순 상부나 전상부에 파열이나 결손이 생길 가능성이 큽니다. 

① 팔을 쭉 뻗은 상태에서의 추락이나 넘어짐

② 견인 손상 (traction injury)

-- 위의 두가지가 가장 흔한 기전입니다.

③ 오버헤드 동작으로 던지기를 할 때 후기 코킹 시기에 (late cocking phase)  관절와순이 비틀어지면서 (peeling back)

④ 오버헤드 동작으로 던지기를 할 때 감속기에 (deceleration phase) 상완 이두건 장두의 견인

그 외 어깨의 과신전, 무거운 물건을 들 때, 직접적인 외상 등도 원인이 됩니다. 

팔을 쭉 뻗은 상태에서 추락할 경우 흔히 어깨가 외전 및 약간의 전방굴곡 상태이기 때문에 어깨의 상부에 외상성 압박이 작용하게 됩니다.

오버헤드 동작으로 던지기를 할 때는 관절와 상완 관절의 접촉점이 후상방으로 이동하여 관절와순의 후상방에 전단력 (shear force) 이 증가합니다. 따라서 peel-back 효과가 발생하면서 결국 SLAP 병변이 발생하게 됩니다. 

4. SLAP 병변의 증상

SLAP 병변이 발생한 경우 환자들이 가장 흔히 호소하는 증상은 오버헤드 동작으로 던질때나 머리 위로 팔을 움직일때의 통증입니다. 딸깍거림 (clicking), 걸리는 느낌(catching) 등의 증상을 호소하기도 합니다.

그밖의 증상들은 아래와 같이 나타날 수 있습니다. 

① 어깨 내회전 가동 범위 감소

② 회전근개 근력과 지구력의 감소

③ 견갑 안정화 근육의 근력과 지구력의 감소

④ 병변이 있는 쪽 어깨로 옆으로 눕기 어려움

5. SLAP 병변의 진단

1) 신체진찰

회전근개 파열 (특히 극상근), 점액낭염, 충돌 증후군, 견봉 쇄골 관절의 통증, 상완 이두건염, 관절와 상완 관절의 불안정성 등과 증상이 유사할 수 있기 때문에 진단을 위해선 의심하는 것이 중요합니다. 실제로 SLAP 병변만 단독으로 발생하는 경우는 그리 흔하지 않습니다. 

오버헤드 동작의 투수에서 공을 던질 때 어깨의 통증, 구속과 정확성의 감소 등을 보이는 데드암 증후군 (dead arm syndrome) 이 발생하기도 합니다. 

신체진찰의 경우 오브라이언 검사 (O'Brien test) 양성일 경우 SLAP 병변을 시사한다고 볼 수 있습니다. 

관절와 상완 관절의 불안정성이 동반 될 경우 anterior apprehension & relocation 검사에서 양성 소견이 관찰됩니다.

회전근개 간격 (rotator interval) (지난 블로그 글 참고) 을 눌러서 통증이 있는지 봅니다. 지난 글을 참고해보시면, 위쪽으로는 극상근 힘줄, 아래쪽으로는 견갑하근 힘줄, 내측으로 오구 돌기 (coracoid process) 사이의 삼각형 모양의 공간이 회전근개 간격입니다.  여기에 상완 이두근 장두, 오훼상완인대, 위쪽 관절와상완인대가 있기 때문에 SLAP 병변으로 상완 이두근 장두의 손상이 있을 경우 통증이 느껴질 수 있습니다. 

이 밖에도 스피드 검사 (Speed's test) 등 많은 신체진찰 방법들이 있지만, 신체진찰 만으로 명확하게 SLAP 병변을 확인하기는 어렵습니다.

2) 영상의학적 검사

X-ray 검사는 보통 정상소견입니다. 

통상적인 MRI 검사의 경우 관절와순 병변을 진단하기 위해 흔히 쓰이지만, SLAP 병변을 발견하지 못할 수도 있습니다.

조영제를 사용한 자기공명 관절조영술 (MR arthrogram) 검사가 SLAP 병변을 발견하는데 보다 좋은 검사방법으로 쓰입니다. 

자기공명 관절조영술 관상면 T1 강조영상 사진입니다. A는 정상의 경우로 관절와순 상부와 상완이두건 장두 복합체 부위에서 정상적인 모습이 관찰됩니다. B는 SLAP 병변의 경우로 관절와순이 찢어진 부분을 통해 조영제가 불규칙적인 모양으로 관절와순 상부로 확장된 모습을 확인할 수 있습니다.

하지만, 현재 교과서 적으로 가장 좋은 검사 (gold standard)는 관절경 검사입니다.

6. SLAP 병변의 치료

현재까지는 SLAP 병변에 대한 비수술적인 치료의 체계적인 연구는 부족하며, 대다수의 환자들에서 SLAP 병변에 대한 일차적인 치료로 비수술적 치료를 시행할 경우 실패할 확률이 높다고 일반적으로 알려져 있습니다. (특히, 투구 동작을 하는 운동선수) 

따라서 수술이 표준적 치료로 알려져 있으며 관절경을 이용한 수술을 많이 시행합니다. 문헌에 따라 다소 의견의 차이는 있지만, 환자의 나이가 많을수록 관절경적 수복 수술이 성공적이지 못할 확률이 증가하여 수복에 대한 대안으로 이두건 고정술 (biceps tenodesis) 을 시행하기도 합니다. 하지만 이러한 수술적 치료도 성공률이 매우 높은 편은 아닙니다. 그만큼 SLAP 병변의 치료가 어려운것에 대한 방증이기도 합니다. 

그렇기 때문에 수술 후 회복하는 과정에서 근력과 유연성의 향상, 견갑 흉곽 움직임의 정상화 등을 위해 재활은 필수적입니다. 류현진 선수의 경우 수술 후 재기가 어려울 것이라는 전망이 대다수였지만 재활에 매진하여 보란듯이 부활하며 역대급 성적의 시즌을 달리는 중인것을 보면 알 수 있습니다. 

재활치료 동안 근력, 안정성, 정상적인 움직임 회복에 초점을 두며, 재활치료의 첫 단계는 통증을 유발하거나 악화시키는 동작을 하지 않는 것입니다. 

통증과 염증을 감소시키기 위해 비스테로이드성 소염 진통제 (NSAIDs) 복용이나 관절강내 스테로이드 주사를 시행할 수 있습니다. 

수술 후 경우에 따라 차이가 있지만 4주정도 보조기를 착용하며, 이 기간 동안 어깨가 고정된 상태로 있게 됩니다. 일반적으로 시계추 운동 (pendulum exercise) 과 팔꿈치의 관절가동범위 운동을 시행하며, 외회전은 절대 금지하고 외전의 경우 60도 정도로 제한을 둡니다. 

수술 후 4주 정도가 경과하면, 어깨의 가동성을 증가시키기 위해 능동보조나 수동 (active assited and passive) 관절가동범위 운동을 시행합니다.

수술 후 4~8주 기간에는 어깨 내회전과 외회전 가동범위 운동을 점진적으로 증가시키고, 외전도 90도 정도까지 시행합니다.

수술 후 8주경 부터는 통증이 줄어들고 어깨의 가동범위를 회복함에 따라 근력 강화를 위한 저항 운동을 시작할 수 있습니다. 이때 어깨의 움직임 동안 견갑골의 역할이 중요하다는 것을 항상 기억해야 합니다. 이러한 견갑골을 안정화 시키는 근육은, 지난 블로그 글에서도 잠깐 소개하였지만 전거근 (serratus anterior), 능형근 (rhomboid), 견갑거근 (levator scapulae), 승모근 (trapezius) 등 많은 근육이 있습니다.  단순히 회전근개와 같은 어깨 주변부 근육 뿐만 아니라 견갑골 주변의 근육, 코어 근육등에 대한 훈련도 필요합니다. 

또한 어깨내회전결핍증 (Glenohumeral Internal Rotation Deficit, GIRD) 을 회복하는 것이 SLAP 병변 재활에서 굉장히 중요합니다. 어깨 관절낭 뒤쪽 부분 스트레칭 (sleeper stretch, cross body adduction stretch)과 견갑골을 안정화시키는 운동을 함으로써 내회전을 회복할 수 있습니다. 또한 이렇게 함으로써 극상근 힘줄과 관절와순 후상부의 비정상적인 접촉을 막을 수 있습니다. 

이러한 대략적인 치료의 진행 경과는 환자의 나이, 활동 수준, 주로 쓰는 쪽 팔인지, SLAP 병변의 유형이 무엇인지 등에 따라 차이가 있을 수 있다는점은 꼭 염두에 두셔야 할 것 같습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 이번 글에서는 어깨 통증을 유발할 수 있는 원인 중 하나인 유착성 관절낭염 (일명, 오십견 또는 동결견) 에 대해 살펴보겠습니다.

1. 유착성 관절낭염 (adhesive capsulitis) 이란?

이름에서 대강의 의미를 유추해보면 관절을 싸고 있는 주머니인 관절낭(joint capsule)에 염증이 생기면서 어깨 관절이 부드럽게 움직이지 못하고 유착(adhesion)되어 움직임에 제한이 생기는 것입니다. 

주로 발생하는 연령대가 40~60세이기 때문에 50세에 호발한다고 하여 '오십견' 또는 어깨 관절이 마치 얼어붙은것처럼 잘 움직여지지 않아서 '동결견 (frozen shoulder)'이라는 이름으로도 흔히 불리고 있습니다. 그럼 좀더 자세히 알아보겠습니다.

유착성 관절낭염은 통증을 동반한 어깨 관절 가동범위의 제한이 특징적이며, 전체 인구의 2~5% 정도에서 발생한다고 되어 있으며, 남성보다는 여성에서 2~4배 더 흔히 발생하고, 연령대는 앞서 말씀드린바와 같이 40~60세 사이에 가장 흔히 발생합니다. 

2. 원인

일반적으로는 원인이 뚜렷하지 않은 특발성 (idiopathic) 경우가 가장 많지만, 아래와 같이 알려진 위험인자 들도 있습니다.

① 장기간의 부동 (immobilization) 

② 당뇨병

③ 염증성 관절염 (inflammatory arthritis)

④ 외상

⑤ 갑상선 질환

⑥ 뇌혈관 질환 (뇌졸중, cerebrovascualr accident)

⑦ 심근 경색

⑧ 자가 면역 질환

3. 진행 단계별 특징

진행단계에 따라 크게 4단계로 나누어 볼 수 있습니다.

4. 증상

점진적인 어깨의 통증과 운동 범위의 감소로 인한 뻣뻣함을 호소합니다. 참고로 회전근개 질환의 경우 극상근 손상이 가장 흔하여 보통 어깨 앞쪽에 통증을 호소하지만, 오십견 같은 경우 후상방쪽에 통증이 심한 편입니다. 

관절 가동 범위의 제한은 모든 운동면에 대하여 발생하지만, 특히 심한건 외전 및 외회전 입니다. 

또한 어깨 관절의 제한된 움직임을 극복하기 위해 보상적으로 부가적인 다른 근육 (상부 승모근 등) 을 쓰거나 과도한 견갑 흉곽 움직임을 보이기도 합니다. 정상적인 어깨 외전 동작동안 (지난 블로그 글 견갑 흉곽 활주 부분 참고) 180도 중 120도가 관절와 상완 관절, 나머지 60도가 견갑 흉곽 활주에 의해 이루어 진다고 설명드렸는데, 이러한 2:1의 비율이 어긋나서 어깨 움직임이 일어납니다. 

5. 진단

임상적 증상과 신체진찰을 통한 진단이 기본이 됩니다. 

부가적으로 영상의학적 검사를 시행할 수 있습니다. 

1) X-ray 검사

보통은 정상 소견을 보입니다. 종종 관절와 상완 관절이나 견봉 쇄골 관절에서 퇴행성 변화가 관찰되기도 하지만 큰 의미가 있지는 않습니다.

2) 확진을 위해서는 관절조영술(arthrography) 

관절낭 볼륨이 정상적으로는 25~35ml 정도인데 10ml 이하로 감소되어 있고 관절 아래쪽의 dependent fold 소실이 관찰됩니다. 요즘은 MRI 를 이용한 자기공명 관절조영술 (MR arthrography) 도 많이 시행하는 추세입니다. 

자기공명 관절조영술에서 왼쪽 어깨 관절의 경우 정상적으로 액와부의 공간 (axillary recess, 위쪽에서 말씀드린 dependent fold와 일맥상통하는 용어입니다.) 이 유지되어 어깨 움직임을 잘 수용할 수 있지만, 오른쪽 유착성 관절낭염이 발생한 어깨 관절의 경우 액와부 공간이 사라져서 어깨 움직임이 제한되게 됩니다. 

3) 관절경 검사 (arthroscopy)

앞서 진행 단계별 설명 중 2단계에서는 활액막(synovium)이 두꺼워 지고 염증 소견을 보이고, dependent fold의 유착, 관절낭 볼륨의 상당한 감소가 관찰되기도 합니다. 

3단계에서는 염증성 활액막염이 만성적인 섬유화로 바뀌기 시작하고, dependent fold가 감소합니다. 

4) 병리학적 연구

가장 두드러진 비정상 소견은 콜라겐 증가와 결절성 밴드(nodular band) 형성이 동반된 섬유모세포의 증식 (fibroblastic proliferation) 이며, 그 밖에 혈관주위 염증 소견도 있습니다.

6. 치료

대부분 보존적 치료에 반응을 잘하고 저절로 낫는 자가 회복 질환 (self-limited disease) 입니다. 하지만 회복되는데 많은 시간이 소요 (1~2년) 되고, 적절히 치료되지 않는 경우 회복 후에도 부분적인 관절 운동 제한이 남을 수 있는 질환이기 때문에 치료가 중요하다고 하겠습니다. 

치료의 가장 큰 목표은 통증 조절 및 점진적으로 관절 가동 범위를 회복시키는 것입니다. 

1,2 단계 동안은

① 물리치료 (physical modalities)

② 소염진통제

③ 통증과 염증을 감소시키기 위한 활동 조절

④ 스트레칭을 비롯한 재활치료 등을 시행합니다.

또한 통증과 염증 감소, 재활치료 촉진, 1,2단계의 증상기간을 단축시키기 위해 관절강내 스테로이드 주사 (intraarticular steroid injection)를 3~4개월 간격으로 3~4회정도까지 시행할 수 있습니다. 너무 반복적인 스테로이드 주사는 오히려 조직 재생에 부정적 영향을 미칠 수 있으므로 주의해야 합니다. 

초음파 유도하에 안전하고 정확하게 관절강내 주사를 시행할 수 있습니다. 빨간색 화살표로 표시된 부분이 주사바늘이고, 어깨 관절강 내 주사를 통해 노란색 별표 (*) 표시한 부분으로 주사액이 주입된 것을 확인할 수 있습니다.

척추 후만 자세를 감소시키고 상완골을 앞쪽으로 위치시키기 위한 자세 재훈련 (postural retraining) 또한 반드시 시행되어야 합니다. 

재활치료 동안 주의할 점은 환자의 통증이 적절히 조절될 때까지는 과격한 관절가동범위 운동 (aggressive ROM exercise) 은 피해야 한다는 것입니다. 그렇지 않으면 환자의 통증이 악화될 수 있으며, 이로 인해 환자들이 어깨를 더욱 움직이지 않게 되어 결국은 어깨 관절가동범위의 소실로 이어지게 됩니다.

재활치료 초기에는 수동적인 관절 글라이딩 기법 (passive joint glide) 과 통증이 없는 범위 내에서 수동적인 관절가동범위 운동이 도움될 수 있습니다. 

집에서 간단히 할 수 있는 운동

위 그림은 Codman Exercise (코드만 운동) 혹은 Pendulum Exercise (펜듈럼 운동 혹은 시계추 운동) 입니다. 증상이 있는 쪽 어깨를 마치 시계추가 움직이듯이 전후좌우, 시계 혹은 반시계 방향으로 회전하면서 비교적 안전하게 어깨 관절의 가동 범위를 증진시키는 방법입니다. 

walk up exercise 또는 climb up exercise 라고 하는 운동입니다.

① 벽을 옆에 두거나 혹은 마주보고 선 상태에서 증상이 있는 쪽 팔의 손가락을 사용하여 벽을 따라 올라갑니다.

② 할 수 있는 만큼 높이 올라간 후 다시 손가락을 사용하여 벽을 따라 내려옵니다. 

이러한 스트레칭 운동을 할 때에는 호흡을 참지 않도록 주의합니다. 그냥 자연스럽게 평소처럼 호흡하시면 되겠습니다. 

그리고 근 방추는 근육이 늘어나는 속도에 우선적으로 민감하게 반응하기 때문에 부드럽고 천천히 하는것이 중요합니다. 스트레칭 된다는 느낌을 받는 지점까지 운동 하시면 되고, 이러한 느낌은 통증과는 다르기 때문에 너무 무리하지 않도록 합니다. 

상기 방법들은 꼭 유착성 관절낭염 (오십견) 뿐만 아니라 어깨 관절 수술이나 회전근개 손상과 같은 경우에도 초기 재활운동으로 많이 사용하고 있습니다. 

또한 조기에 견갑골 안정화 운동 및 회전근개의 닫힌 사슬 운동 (closed kinetic chain, CKC) 을 시행할 수 있습니다. 

환자의 증상이 호전됨에 따라, 능동 보조 관절 가동 범위 운동 (active assisted ROM exercise, AAROM exercise) 또는 능동 관절 가동 범위 운동 (active ROM exercise, AROM exercise) 을 추가하며, 이와 더불어 열린 사슬 운동 (open kinetic chain, OKC) 과 고유수용감각 운동 (proprioceptive exercise)을 시행할 수 있습니다. 

대부분의 환자들은 정상적인 어깨 관절의 기능을 12~14개월 정도의 기간에 걸쳐 회복합니다.

6개월 정도의 비수술적 치료에도 불구하고 증상이 호전되지 않으면

① 관절낭 수압팽창술 (hydrodilatation)

② 마취 후 도수조작 (manipulation under anesthesia, MUA)

③ 관절경을 통한 유착 박리술 (adhesiolysis) 등 좀더 적극적인 치료를 고려할 수 있습니다. 

안녕하세요. 날씨가 많이 무더워졌습니다.

저는 지난 주말에 판교에 위치한 삼성메디슨 본사에서 개최된 '대한신경근골격초음파학회 2019년 제1회 신경근골격초음파 핸즈온 워크숍'에 다녀왔습니다. 

근골격계 질환을 진단하는데 있어 X-ray, 초음파, MRI 등 다양한 방법들이 있지만 초음파는

① 방사선 노출이 없고

② 다이내믹하게 검사부위를 움직이면서 검사를 할수 있고 

③ 검사와 동시에 주사 등 필요한 치료를 시행할 수 있는 등등의 장점이 있습니다. 

초음파의 기본 원리와 많이 보는 부위에 대해 좀 더 자세히 공부하고자 다녀와 보았습니다. 

1부

초음파의 기초와 고관절(엉덩이관절), 슬관절(무릎관절) 초음파에 대해 해부학 공부, 강사분의 직접 시연 (live demonstration), 저희들이 직접 실습하는 시간으로 구성되었습니다.

2부

족관절 (발목관절) 및 족부 초음파에 대해 해부학 공부, 강사분의 직접 시연, 저희들이 직접 실습하는 순서로 진행되었습니다. 

엉덩이관절이나 발목관절 같은 경우는 상대적으로 환자 빈도가 낮아서 새롭게 배운다는 마음가짐으로 열심히 실습하고 왔습니다. 

대한신경근골격초음파학회 핸즈온 워크숍은 전체 3회까지 구성되어 있는데, 다음 워크숍은 견관절(어깨관절), 주관절(팔꿈치관절), 완관절(손목관절) 및 수부가 주제입니다.

보다 정확한 의학정보 전달과 진료를 위해 늘 노력하겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 이번 글은 많은 분들이 익히 들어보셨을 회전근개 파열과 어깨의 충돌(충격) 증후군에 대하여 살펴보겠습니다. 자세히 소개하자면 정말 광범위한 부분이기 때문에 우선은 기본적인 정보들을 최대한 쉽게 설명드릴수 있도록 노력하였습니다.

1. 개요

위 그림에서처럼 어깨를 사방에서 감싸고 있는 회전근개의 손상은 흔한 편입니다. 물론 큰 외상으로 인해 회전근개 손상이 유발될 수도 있지만, 반복되는 미세손상(microtrauma) 이나 견봉과 상완골의 대조면 혹은 대결절 (greater tuberosity) 사이의 충돌(impingement)이 보다 흔히 발생합니다.

또한 60세 이상 무증상 환자들의 약 54%에서 회전근개 파열(tear)이 관찰될 정도로, 퇴행성 변화에 의한 손상도 흔한 편입니다.

'어깨에 석회가 꼈다 혹은 돌이 생겼다'고 표현하는 석회성 건염 (calcific tendonitis)은 회전근개 파열과 오십견 (동결견, frozen shoulder) 의 위험인자입니다.

팔이 머리 위로 올라가는 동작 (오버헤드, overhead)이 많은 운동선수들은 관절와 상완 관절 자체의 불안정성과 더불어 과도한 상완골두의 이동이 발생하기 때문에 충돌증후군이나 회전근개 질환이 종종 발생합니다. 

2. Neer의 회전근개 손상 분류

Neer는 회전근개 손상을 3단계로 분류하였습니다.

1단계 : 회전근개의 가역적인 염증과 부종, 출혈

2단계 : 비가역적인 섬유화(fibrosis)와 건염(tendonitis)로의 진행, 회전근개의 부분 파열

3단계 : 회전근개의 부분 또는 완전 파열, 힘줄(건)의 파열, 골극과 같은 뼈의 돌출부

3. Bigliani의 견봉 분류

Bigliani는 시신 해부를 통해 견봉의 모양과 회전근개 파열사이의 관계를 발견하였습니다. 견봉의 모양에 따라 총 3가지로 분류하였습니다.

유형 1 : 상대적으로 평평한 (flat) 견봉 (약 17%)

유형 2 : 커브 굴곡이 있는 (curved) 견봉 (약 43%)

유형 3 : 갈고리 모양의 (hooked) 견봉 (약 40%)

견봉의 모양이 유형 1 에서 유형 3 으로 갈수록 견봉하 공간이 좁아지기 때문에 회전근개 파열의 발생이 증가합니다. 

X-ray 사진의 경우 극상근 출구 뷰 (supraspinatus outlet veiw) 촬영을 하여 평가합니다. 

위 사진들이 해상도가 낮아서 개별적인 타입 별로 다시 한번 보여드리겠습니다.

MRI 사진에서는 아래와 같이 확인할 수 있습니다.

4. 어깨 내적 충돌 증후군 (internal impingement)

최근에 오버헤드 동작이 많은 젊은 운동선수들에서 많이 보고되고 있습니다. 팔이 90도 외전 및 최대한 외회전을 할 때, 회전근의 아랫면과 관절와 테두리 (glenoid rim)의 후상부가 접촉하게 됩니다. 관절와 상완 관절의 전방 불안정성과 관절와 상완 관절의 후방쪽의 뻣뻣함 (tightness)이 있을 경우 더욱 문제를 일으키게 됩니다. 이러한 외전 & 외회전 동작에서 굴곡 & 내회전으로 이어지는 동작 (아래 사진에서 류현진 선수가 야구공을 힘차게 던지는 것을 생각하시면 쉽습니다.) 을 반복적으로 수행하면서 painful arc 양성 소견 (60~120도), Neer 나 Hawkins 검사에서 양성소견이 관찰됩니다. 

일차성 충돌 증후군 (primary impingement)

원인이 갈고리 모양의 견봉이나 두꺼워진 오훼견봉인대 (coracoacromial ligament)

이차성 충돌 증후군 (secondary impingement)

관절와 상완 관절의 불안정성, 견갑골을 안정화시키는 근육 (scapular stabilizer) 의 약화, 견갑 이상운동증(dyskinesis) 등 다양한 원인이 있습니다. 견갑골을 적절히 조절하지 못하거나 견갑골 안정근의 약화 등이 있을 경우 팔을 들어올릴때 견갑골이 적절히 위치하지 못하게 됩니다. 따라서 오버헤드 동작을 하는 동안 견봉이 후인(retraction) 되지 않아 이차성 충돌 증후군이 발생할 수 있습니다. 

회전근개의 혈액 공급에 대한 연구에서 점액낭쪽 면(bursal surface)과 비교하여 관절면 (articular surface)에 극상근 힘줄의 가장자리에 혈액 분포가 적은 부위 (hypovascular zone)가 있다는 것을 발견하였습니다. 혈액 공급이 잘 되지 않는 부위이므로 퇴행성 변화의 원인이 될 수 있고, 극상근 힘줄의 관절면 쪽 부분 파열이 좀더 흔히 발생하는 것과도 연관있을 것입니다. 

5. 증상

회전근개 손상이 있는 환자들은 흔히 어깨 앞쪽이나 측면의 통증을 호소하며, 특히 오버헤드 동작을 할 때 악화됩니다. 또한 밤에 통증이 있는 쪽으로 옆으로 누워자려고 할 때 통증을 호소하기도 합니다. 그 외 뻣뻣함, 위약감, 걸리는 느낌 (catching) 등의 증상도 있을 수 있습니다. 

6. 신체 진찰

회전근개 질환이 의심되는 환자들은 경추에 대한 평가도 꼭 필요합니다. 왜냐하면 경추에서 기인하는 문제들이 종종 어깨 증상으로 나타나기도 하기 때문입니다. 

회전근개 근육의 근력 검사를 통해 파열이나 힘줄염 등에 의한 근력 약화를 확인할 수 있습니다. 

지난 블로그 글에서 소개해드렸던 니어 검사 (Neer test) 나 호킨스 검사 (Hawkins test) 도 충돌증후군 여부를 알아보기 위해 반드시 시행합니다. 이러한 검사에서 유발된 통증이 있을 경우 견봉하 공간에 1% 리도카인 10ml 정도를 주사해 봅니다. 통증이 사라지면 원인이 충돌 증후군 임을 확신할 수 있습니다. 

또한 기저에 관절와 상완 관절의 불안정성이 있는지 유무를 확인하는 검사도 필요합니다. 전방 불안정성이나 내적 충돌 증후군을 알아보기 위하여 anterior apprehension test를 사용할 수 있습니다. (지난 블로그 글 링크)

만약 검사 동안 환자가 앞쪽으로 관절이 빠질것 같은 염려나 불안을 느끼고, 원위치 시키는 relocation test 를 통해 이러한 느낌이 해소된다면 관절와 상완 관절의 전방 불안정성일 가능성이 높습니다.

하지만, 검사 동안 염려나 불안감없이 어깨 뒤쪽으로 통증만 호소한다면 내적 충돌 증후군일 가능성이 높습니다. (이때도 relocation test로 통증이 완화될 수 있습니다)

7. 영상의학적 평가

X-ray 검사 시

① 전후방 (anterioposterior view)

② 극상근 출구 (supraspinatus outlet view 또는 Y view)

③ 액와 (axillary view 또는 axial view) 촬영이 필요합니다.

전후방 촬영의 경우 중립(neutral), 외회전, 내회전 자세에서 각각 촬영하여 골고루 살펴보는 것이 좋습니다. 회전근개 파열이 클 경우 견봉과 상완골두 사이의 거리 (acromiohumeral distance) 가 7mm 미만으로 좁아지거나, 견봉의 아랫면이 경화 (sclerosis) 소견이 관찰될 수 있습니다. 

극상근 출구 촬영의 경우 Bigliani 의 분류를 소개할 때 X-ray 사진을 보여드렸고 견봉의 모양을 파악하거나 견봉쇄골관절의 골극(osteophyte)을 발견할 수도 있습니다.

액와 촬영

그외 회전근개 완전파열이나 관절면쪽 부분파열 등을 확인하기 위해 이중조영 관절조영술 (double-contrast arthrogram) 을 시행하기도 하지만, 점액낭쪽이나 힘줄 내 (intrasubstance) 부분 파열은 평가하기 어려운 단점이 있습니다.

초음파 검사를 최근 많이 시행하고 있으며, MRI 검사는 비용적인 부담이 있지만 보다 좀더 민감도, 특이도 측면에서 우수하여 best 검사입니다.

8. 치료

비수술적 치료

우선은 통증을 감소시키기 위해 활동을 조절하고, 통증 부위에 물리치료 (physical modalities) 를 적용하고, 소염진통제 등을 복용할 수 있습니다.

더불어 재활치료의 원칙들을 적용합니다. 급성기에는 회전근개 자체보다는 견갑골을 안정화시키는 근육들을 강화시키는 운동이 보다 중요합니다. 좀더 구체적으로 보면, 견갑골을 후인(retraction) 및 하강 (depression) 시키는 전거근이나 하부 승모근을 강화시키고 전인(protraction) 및 거상 (elevation) 시키는 소흉근이나 상부 승모근을 스트레칭하여 충돌을 감소시킵니다.

견갑골을 안정화시키는 운동 (scapular stabilization exercise) 

매우 다양하게 있으며 대표적인 것만 몇가지 소개해드리겠습니다.

1) 견갑골 시계 운동 (scapular clock exercise)

① 벽을 옆에 두고 선 자세에서, 벽에 작은 공을 두고 손을 얹습니다.

② 공을 시계방향 그리고 반시계방향으로도 작은 원을 그리면서 굴립니다. 각각의 방향에 대하여 30초 정도씩 시행합니다.

③ 3~6세트 정도 시행합니다. 

2) 세라밴드 (탄력밴드) 를 이용한 저항 운동

① 왼쪽 그림처럼 팔꿈치를 90도 구부린 상태에서 머리 높이 정도에서 세라밴드 양끝을 잡습니다.

② 오른쪽 그림처럼 팔꿈치를 곧게 펴면서 팔을 신전시킵니다. 그리고나서 다시 처음 자세로 천천히 돌아옵니다. 

또한 관절와 상완 관절낭 후방부의 타이트함도 교정되어야 하며, 특히 내적 충돌 증후군일때 중요합니다.

견갑 흉곽 활주와 같은 정상적인 견갑 흉곽 운동 리듬을 재확립하는 것도 필요합니다. 하지만, 통증 없이 능동 및 수동으로 완전한 관절가동범위가 가능할 때 시작하도록 합니다.

블랙번 운동 (blackburn exercise)

블랙번 운동을 할 때 중요한 점은 수건을 말아서 만든 롤이나 작은 베개로 이마를 받쳐서 목의 근육이 이완되도록 하는 것입니다. 그림의 화질이 약간 좋지 않은데 자세한 운동법이 궁금하신 분은 댓글 주시면 설명 드리겠습니다. 

한편, 회전근개 근력 강화 운동의 경우 안정성과 고유수용성감각(proprioception)을 증진시키기 위해 우선은 닫힌 사슬 운동(closed chain exercise or closed kinetic chain, CKC) 부터 시작합니다. 열린 사슬 운동 (open chain exercise or open kinetic chain, OKC)은 근력간 불균형을 교정하기 위해 시행합니다. 예를 들어 어깨 내회전근에 비하여 상대적으로 외회전근이 약한 경우 등이 해당합니다.

닫힌 사슬 운동 / 열린 사슬 운동 용어가 생소하신 분들도 있으실텐데

① 닫힌 사슬 운동 : 사지의 원위부가 벽이나 지면 등에 닿은 상태로 운동하는 것 (위에서 소개한 견갑골 시계 운동 등)

② 열린 사슬 운동 : 사지의 원위부가 벽이나 지면 등에 닿지 않은 상태에서 운동하는 것(위에서 소개한 블랙번 운동 등)

자세한 설명은 이번 글의 주제를 벗어나기 때문에 생략하겠습니다. 

몇몇 환자들은 견봉하 공간에 스테로이드 주사를 통해 증상이 드라마틱하게 완화되기도 합니다. 또한 석회성 건염 (calcific tendonitis) 이 있을 경우 석회성 병변을 치료하기 위해 체외충격파치료 (extracorporeal shock wave therapy, ESWT), 초음파 유도하 경피적 세척흡인술 (barbotage) 등을 시행하기도 합니다.

수술적 치료

이와 같은 여러가지 방법들에도 불구하고 환자의 증상이 좋아지지 않는다면, 수술적 치료를 고려하게 됩니다.

급성 회전근개 완전 파열 (acute full thickness rotator cuff tear) 환자들은 수술후 회복을 최대화하기 위해 조기에 수술적 치료를 받는것이 좋습니다. 만약 회전근개 파열이 만성적이나 퇴행성 변화에 의한 것이라면, 환자를 기능적 동작을 할 수 있는 수준까지 회복시킨다는 목표를 가지고 비수술적 재활치료를 우선 시행할 수 있습니다. 그러나 젊거나 활동적인 환자들의 경우, 비수술적 재활치료를 통해 적절한 기능적 수준까지 회복시키는 일이 종종 실패하기 때문에 수술적 치료가 필요합니다.

다음 글에서 어깨 통증을 유발할 수 있는 또 다른 질환들에 대해 살펴보겠습니다. 감사합니다.