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안녕하세요. 이번 글 부터는 어깨 관절의 통증을 유발할 수 있는 각각의 근골격계 질환들에 대해 살펴보겠습니다.

이번 순서는 견봉 쇄골 관절 (acromioclavicular joint, AC joint) 의 염좌 (sprain) 입니다.

본격적인 내용을 설명드리기에 앞서 간단히 용어부터 살펴보겠습니다.

염좌 (sprain) 란 ?

사전적 정의는 '관절을 지지해주는 인대가 외부 충격 등에 의해서 늘어나거나 일부 찢어지는 것'입니다. 흔히 '삐었다, 인대가 늘어났다' 라고 하는 상황입니다.

인대의 손상은 흔히 Grade 1 ~3 까지로 중증도를 분류하게 됩니다.

참고로, 한글용어로 '좌상'으로 표현되는 strain 은 근육이 외부 충격에 의해서 늘어나거나 일부 찢어지는 경우입니다. 손상되는 부위가 염좌와 약간 차이가 있죠?

이렇게 염좌나 좌상이 발생하게 되면, 어떤 증상이 나타날까요?

일반적으로 해당 부위가 붓고(종창,부종), 빨개지고(발적), 열감이 느껴지고, 통증이 생기며 특히 해당 조직을 누르면 더 심하게 아픕니다. (압통) 하지만 이런 증상이 항상 한꺼번에 모두 나타나는 것은 아닙니다.

그럼 지금부터 견봉 쇄골 관절의 염좌에 대해서 알아보겠습니다~

1) 역학

대략 전체 어깨 손상에서 9% 정도의 비중을 차지합니다. 여성 보다는 남성, 그리고 30대 연령층에서 호발합니다.

2) 원인

대개는 견봉 부위의 충격이나 낙상과 같은 직접적인 충격이 원인입니다.

3) 신체 진찰 및 소견

① 견봉 쇄골 관절 부위 통증 및 압통 (tenderness)

② 관절 가동성 (mobility) 증가

③ 오브라이언 검사 (O'Brien's test) 양성 (오브라이언 검사는 지난 블로그 글에 소개되어있어, 링크하겠습니다)

④ 수평 내전 검사 (horizontal adduction test) 양성

수평 내전 검사란?

견봉 쇄골 관절의 손상을 검사하는 방법으로, 환자가 앉거나 선 자세에서 어깨를 90도 전방 굴곡하고 엄지 손가락이 아래 방향을 가리키도록 하여 내회전 및 팔꿈치는 완전 신전합니다. 검사자는 환자의 뒤에 서서 한쪽 손은 어깨의 뒤쪽을 지지하고 나머지 한쪽 손으로 환자의 팔꿈치를 잡습니다. 검사자가 수동적으로 최대한 수평 내전을 시킬 때 통증을 느낀다면 검사 양성입니다. (환자의 팔을 수평 내전 시킨 상태에서 검사자의 저항에 대항하여 수평 외전 시키도록 할 수도 있습니다)

⑤ 외전시 관절가동범위 끝부분에서 통증

4) X-ray 검사

① 견봉 쇄골 관절에 대한 전후방 (anteroposterior) 및 측면 (lateral) 촬영

② Zanca view : 10~15도 정도 머리쪽 방향으로 X선을 기울여서 (cephalic tilting) 촬영하는 방법입니다.

 출처 : Current concepts in the surgical management of acromioclavicular joint injuries - Scientific Figure on ResearchGate. Available from: https://www.researchgate.net/figure/Bilateral-weighted-Zanca-view-revealing-AC-Joint-injury-Note-the-increase-in-the_fig4_230677605 [accessed 2 May, 2019]

Zanca view 로 양측 견봉 쇄골 관절을 촬영한 모습이며 사진에서 오른쪽 (정상)에 비해 왼쪽의 견봉 쇄골 관절이 손상되어 사이 공간이 넓어진 것을 확인할 수 있습니다.

부하를 주어 검사하는 Stress view는 추가적인 임상적으로 유용한 정보를 제공하지는 않습니다.

5) Rockwood의 손상 분류

정상 견봉 쇄골 관절 주변의 해부학적 구조는 위의 제시된 그림을 참고하시기 바랍니다.

Rockwood는 견봉 쇄골 관절 손상을 총 6개의 유형으로 분류하였습니다.

유형 1 : 관절 통증 있음, 인대 손상없음, 관절 아탈구 없음. X-ray 검사에서 정상 소견

유형 2 : 견봉 쇄골 인대 찢어짐, 오훼 쇄골 인대 (부리빗장인대, coracoclavicular ligament, CC ligament) 손상없음

           X-ray 검사에서 견봉에 비해 상대적으로 쇄골 상승 소견 (하지만 전위의 정도는 25% 미만)

유형 3 : 견봉 쇄골 인대 및 오훼 쇄골 인대 찢어짐. 삼각근-승모근 근막 (deltotrapezial fascia) 손상없음

           X-ray 검사에서 정상 어깨에 비해 오훼돌기(오구돌기) 와 쇄골 사이의 공간이 25~100% 증가한 소견

유형 4 : 견봉 쇄골 인대 및 오훼 쇄골 인대 찢어짐

           X-ray 검사에서 쇄골의 원위부가 승모근 (trapezius) 쪽으로 후방 전위된 소견

유형 5 : 견봉 쇄골 인대 및 오훼 쇄골 인대 찢어짐. 삼각근-승모근 근막 찢어짐

           X-ray 검사에서 정상 어깨에 비해 오훼돌기와 쇄골 사이의 공간이 100% 이상 증가 (쇄골 상방 전위)

유형 6 : 견봉 쇄골 인대 및 오훼 쇄골 인대 찢어짐. 삼각근-승모근 근막 찢어짐

           X-ray 검사에서 쇄골의 원위부가 견봉 또는 오훼돌기 아래로 하방 전위

6) 치료

① 유형 1,2,3

흔히 근골격계 손상시 급성기에 기본적으로 시행하는 PRICE 치료라고 부르는 보존적 치료를 시행하고, 무게 부하를 6주 정도 피합니다.

· P (protection, 보호) : 통증이 있는 부위의 무리한 사용을 방지하고, 통증 조절을 위해 단기간의 슬링 등을 이용한 고정이 필요할 수도 있습니다.

· R (resting, 휴식) : 해당 부위를 급성기 동안은 가급적 사용하지 않습니다.

· I (ice, 냉찜질) : 염좌로 인한 일시적으로 붓는 증상을 가라앉히기 위해 시행하며, 혈관 수축을 통해 부종이 완화됩니다.

· C (compression, 압박) : 통증 부위를 압박하여 부종의 진행을 억제하고, 고정시키는 효과도 얻습니다.

· E (elevation, 거상) : 말단 부위가 다쳤을 경우 해당 부위를 심장 높이보다 높게 위치시켜 혈액 순환이 원활히 되도록 하고, 부종을 감소시킵니다.

② 유형 4,5,6

쇄골의 전위가 있는 경우로 재건하는 수술적 치료가 필요합니다. 또한 유형 3 손상에서 지속적인 통증이 있거나 미용상 결과가 좋지 않을 경우에도 재건 수술을 시행합니다.

다음에는 어깨 통증을 유발할 수 있는 다른 질환에 대해 또 살펴보겠습니다. 감사합니다.

안녕하세요. 이번 글에서는 어깨 관절의 신체진찰에 관해 살펴보겠습니다.

요즘은 X-ray,  초음파, MRI  등 영상의학적 검사 방법이 매우 발달하였습니다. 하지만 매번 이런 검사들을 시행할 수 없고, 신체진찰을 시행하여 필요한 검사만 하는 것이 좋겠죠?

그래서 혹시나 관련분야 공부하시는 분들께 도움이 될까 싶어 대표적인 신체진찰 방법들을 하나씩 소개해드리겠습니다.

첨부된 동영상은 설명이 비록 영어로 진행되기는 하지만, 제 블로그 본문의 설명을 읽으시면 쉽게 이해되실것으로 생각합니다 ! ^^

1. O'Brien's test (오브라이언 테스트)

(1) 목적 

견봉쇄골관절 또는 관절와순의 문제를 알아보기 위해서 시행합니다.

(2) 검사방법

① 환자의 어깨를 90도 굴곡 및 팔꿈치는 완전히 신전시킵니다. 

② 팔을 15도 정도 내전한 후 환자의 엄지손가락이 아래방향을 가리키게 하여 어깨를 내회전 시킵니다.

③ 검사자가 환자의 팔을 아래쪽으로 누르면서 환자에게 저항하도록 지시합니다.

④ 다시 환자의 손바닥이 위로 향하게 하여 어깨를 외회전 시킵니다.

⑤ 검사자가 환자의 팔을 아래쪽으로 누르면서 환자에게 저항하도록 지시합니다.

(3) 결과

환자가 어깨를 내회전하여 첫번째 누를때 통증을 느끼고, 외회전하여 두번째 누를때 통증이 사라진다면 양성 소견입니다. 

이때, 통증이

① 견봉쇄골관절 부위에서 통증이 있다면 견봉쇄골관절의 문제

② 어깨 안쪽에서 통증이 있다면 관절와순 (labrum)의 문제 (슬랩 병변 (SLAP lesion 또는 상부관절와순병변)

2. Sulcus sign

(1) 목적

관절와 상완 관절의 아래쪽 불안정성을 시사합니다. (상부 관절와상완인대와 오훼상완인대 등의 문제)

(2) 검사방법

① 어깨는 회전하지 않은 상태에서 몸의 옆에 자연스럽게 둡니다

② 검사자가 환자의 팔꿈치를 잡고 아래쪽으로 힘을 가합니다.

(3) 결과

상완골 머리 부분과 견봉의 외측 사이에 손가락 1개 너비 이상의 피부 함몰을 Sulcus (구) 라고 하며, 이것이 나타나면 검사 양성입니다. 

3. (Anterior) Apprehension & relocation test

(1) 목적

관절와 상완 관절의 전방 불안정성을 시사합니다. (하부 관절와상완인대가 가장 중요한 구조물입니다)

(2) 검사방법

① 환자는 천장을 바라보고 눕습니다.

② 검사자가 환자의 어깨를 90도 외전시키고, 팔꿈치 관절을 90도 굴곡 시킵니다. 

③ 검사자가 천천히 어깨를 최대한 외회전 시킵니다. 

(3) 결과

환자가 관절이 빠질 것 같은 염려나 불안을 느낀다면 검사 양성입니다. 염려나 불안감 없이 통증만 호소한다면 어깨 관절의 불안정성 보다는 회전근개의 후방 충돌 등을 시사합니다.

4. Posterior apprehension test

(1) 목적

관절와 상완 관절의 후방 불안정성을 시사합니다.

(2) 검사방법

① 환자는 천장을 바라보고 눕습니다.

② 검사자가 환자의 어깨를 90도 굴곡시키고 천천히 최대한 내회전 시킵니다.

③ 검사자가 환자의 팔꿈치에 뒤쪽으로 힘을 가합니다.

(3) 결과

상완골 머리 부분의 뒤쪽 50% 이상이 전위되거나 환자가 관절이 빠질 것 같은 염려나 불안을 느끼면 검사 양성입니다.

5. Yergason's test (요르가슨 테스트)

(1) 목적

이두근 건염(힘줄염) (bicipital tendinitis) 과 같은 이두근 건의 문제를 시사합니다. 

(2) 검사방법

① 환자는 앉거나 선 자세에서 검사합니다.

② 검사자가 환자의 어깨는 회전시키지 않고 중립위치에서 팔꿈치를 90도 굴곡 시킵니다.

③ 검사자가 저항을 주면서, 환자에게 어깨 외회전, 전완부 회외(supination) 하도록 시킵니다.

(3) 결과

검사 동안 이두근 고랑 (bicipital groove) 에 통증이 있다면 검사 양성입니다.

6. Speeds' test (스피드 테스트)

(1) 목적

이두근 건염을 시사합니다.

(2) 검사방법

① 환자는 앉거나 선 자세에서 검사합니다.

② 검사자가 환자의 어깨 90도 굴곡, 팔꿈치 완전 신전, 전완부 회외시킵니다.

③ 검사자가 아래쪽으로 힘을 가하면서, 환자에게 저항하도록 시킵니다. 

(3) 결과

검사 동안 이두근 고랑이나 이두근 건에 통증이 있다면 검사 양성입니다.

7. Hawkins' test (호킨스 테스트)

(1) 목적

어깨 충돌 증후군 (impingement syndrome) 을 시사합니다. (특히, 극상근 건)

(2) 검사방법

① 환자는 앉거나 선 자세에서 검사합니다.

② 환자의 어깨를 90도 굴곡, 팔꿈치를 90도 굴곡시킵니다.

③ 검사자가 환자의 어깨를 내회전 시킵니다.

(3) 결과

검사 동안 환자가 통증을 호소한다면 검사 양성입니다. 

8. Neer test (니어 테스트)

(1) 목적

어깨 충돌 증후군을 시사합니다. 

(2) 검사방법 

① 환자는 앉은 자세에서 검사합니다.

② 검사자가 한쪽 손으로 환자의 견갑골을 안정화시킵니다. 

③ 엄지손가락이 아래쪽 방향을 향하도록 하여 어깨를 내회전 시킨 상태에서 검사자가 수동적으로 환자의 어깨를 굴곡시킵니다. 

(3) 결과

검사 동안 환자가 통증을 호소한다면 검사 양성입니다.

9. Painful arc

(1) 목적

극상근 건염, 견봉하 점액낭염이나 삼각근하 점액낭염, 어깨 충돌 증후군을 시사합니다. 

(2) 검사방법 

① 환자는 앉거나 선 자세에서 검사합니다. 

② 환자가 어깨를 외전하도록 시키고, 그 동안 관절와 상완 관절이나 주변부로 통증이 느껴진다면 검사자에게 말하도록 합니다.

③ 통증이 느껴지기 시작하면, 가능한 최대한 높게 계속해서 팔을 외전시키도록 합니다.

④ 외전 각도가 120도 정도에 도달하였을 때 보통 통증이 감소하게 됩니다. 

(3) 결과

외전 각도 60~120도 에서 통증을 느끼고, 120도를 초과할 경우 통증이 감소하면 검사 양성입니다.

10. Drop arm test

(1) 목적

회전근개 파열 (특히, 극상근) 을 시사합니다.

(2) 검사방법

① 환자는 앉은 자세에서 검사합니다.

② 환자가 어깨를 90도 (혹은 180도) 외전하도록 시키고, 검사자가 환자의 팔꿈치를 받쳐줍니다.

③ 팔꿈치의 지지를 풀고, 환자가 어깨를 옆으로 천천히 내리도록 지시합니다.

(3) 결과

어깨를 내리는 동안 통증을 느끼거나, 갑작스럽게 팔이 떨어지거면 검사 양성입니다. 

11. Clunk test 

(1) 목적

관절와 상완 관절의 불안정성이나 관절와순의 파열을 시사합니다.

(2) 검사방법

① 환자는 천장을 바라보고 눕고, 관절와 상완 관절이 약간 테이블의 끝에 걸쳐지도록 합니다. 

② 검사자의 한쪽 손은 어깨 뒤쪽을 손바닥으로 감싸고, 다른 손으로 팔을 움직이도록 합니다. 

③ 검사자가 환자의 어깨를 머리위로 수동적으로 외전 및 외회전 시켜서 상완골에 전방으로 힘이 향하도록 합니다.

④ 이어서 어깨를 내회전, 외회전, 회선(circumduction) 시켜봅니다.

(3) 결과

검사 하는 동안 덜컹 거리는 느낌이 나거나 부딪히는 소리 등이 난다면 검사 양성입니다. 

12. Adson's test

(1) 목적

흉곽 출구 증후군 (thoracic outlet syndrome) 에 대한 유발검사입니다. 검사 자세에 의해 전방 사각근 (scalene msucle), 중간 사각근, 혹은 경부 늑골 (cervical rib)에 의해 쇄골하 동맥 (subclavian artery) 이 압박되어 나타나는 소견입니다. 

(2) 검사방법

① 환자가 앉거나 선 자세에서 팔꿈치를 완전히 신전 시킨 상태에서 검사합니다.

② 어깨를 30~90도 정도 외전합니다.

③ 검사자가 환자의 요골 동맥의 맥박을 촉지합니다. 환자의 정상 맥박을 파악하기 위해 반대편 팔의 맥박도 촉지하는 것이 좋습니다. 

④ 환자가 고개를 약간 신전 및 증상이 있는 쪽 어깨를 향해 돌립니다.  이 때 심호흡을 하고 멈추도록 합니다.

⑤ 검사자가 요골 동맥의 맥박을 촉지하여 이전 상태와 비교합니다. 

(3) 결과

증상이 있는 쪽으로 고개를 돌렸을 때 요골 동맥의 맥박이 약해지거나 사라진다면 검사 양성입니다. 증상이 없는 반대쪽도 검사하여 비교해보는 것이 좋습니다. 

13. Roos' test (또는 Elevated arm stress test (EAST))

(1) 목적

흉곽 출구 증후군에 대한 유발검사입니다. 

(2) 검사방법

① 환자가 앉거나 선 자세에서 시행합니다.

② 환자의 양측 어깨를 90도 외전하고 팔꿈치를 90도 굴곡시킵니다.

③ 아주 천천히 3분동안 주먹을 쥐었다 폈다 반복합니다.

(3) 결과

정상의 경우는 전완부에 근육의 피로감이나 약간의 불편감만이 느껴집니다. 

목이나 어깨의 통증 및 팔을 따라 내려가는 방사통, 전완부나 손가락의 감각이상, 근력 약화로 검사를 끝까지 할 수 없는 등의 증상이 나타나면 검사 양성입니다. 

주의하실점은 이러한 신체 진찰에서 양성이더라도, 그것이 반드시 특정 질환에 대한 확정적인 지표를 의미하지는 않으므로 추가적인 검사들이 필요합니다. 감사합니다 :)

안녕하세요. 이번 글 부터는 근골격계 통증에 대하여 부위별로 다뤄보고자 합니다. 

첫번째 순서는 어깨 관절 (견관절) 입니다. 이번엔 첫번째 글이니 만큼 기본적인 내용을 짚어보도록 하겠습니다.

1. 어깨 관절의 해부학적 구조

2. 어깨 관절의 근육과 움직임

3. 연부조직 손상의 분류

1. 어깨 관절의 해부학적 구조

흔히 어깨 관절이라고 하면 '어깨 관절은 어깨에 1개밖에 없는것 아니야?'라고 생각하실 수 있습니다. 견갑골과 상완골사이에 이루어지는 관절을 말씀하시는 것입니다. 하지만 실제로는 3개의 진짜 관절 (true joint) 와 2개의 기능적 관절 (functional joint) 가 있어서 총 5개나 되는 부분이 존재하며 이를 통칭하여 어깨 관절이라 보는 것이 좀더 적절합니다.

A. True joint

① 관절와 상완 관절 (glenohumeral joint, GH joint)

② 견봉 쇄골 관절 (acromioclavicular joint, AC joint)

③ 흉쇄 관절 (sternoclavicular joint, SC joint)

B. 기능적 관절

뼈와 뼈가 만나서 이루는 진정한 의미의 관절은 아니지만 그래도 기능적 역할을 수행하는 부분입니다.

① 견봉하 공간 (subacromial space) : 견갑골의 견봉 (acromion) 부분 아래에 극상근 (supraspinatus) 가 지나갈 수 있는 터널 같은 공간이 존재합니다. 

② 견갑 흉곽 활주 (scapulothoracic gliding) : 어깨가 팔을 바깥으로 벌리는 외전운동 (abduction) 할때 흉곽의 뒷면을 견갑골이 미끄러지듯이 이동하여 외전을 돕는 과정입니다. 정상적인 경우 외전운동 범위는 180도까지 가능하며 이 중 120도가 관절와 상완 관절에서 이루어지며, 나머지 60도는 바로 이 견갑 흉곽 활주에 의해 이루어집니다. 

어깨 관절은 또다른 해부학적 특징이 있는데, 우리가 양쪽 팔을 넓은 범위로 자유자재로 쓸 수 있는만큼 희생되는 부분도 있습니다.  바로 관절의 '불안정성' 입니다. 상완골 머리 부분의 약 1/4 정도만 견갑골의 관절와 부분과 만나기 때문에 흔히 골프 티 위에 얹혀진 골프공이라고 비유합니다. 

작은 받침대 위에 큰 뼈가 올라가 있기 때문에 그만큼 불안정한 상태인 것입니다. 따라서 다른 구조물들을 통해 안정성을 보완하고 있습니다. 그 중에서도 가장 중요한 것이 다들 들어보셨을 '회전근개 (rotator cuff)' 입니다. 

① 견갑하근 (subscapularis)

② 극상근 (supraspinatus)

③ 극하근 (infraspinatus)

④ 소원근 (teres minor)

총 4개로 구성되어 있으며 상지를 움직이는 역할도 하지만, 어깨를 사방에서 둘러싸고 있어 어깨 관절을 안정화 시키는 역할을 합니다. 이 중 회전근개가 미처 다 둘러싸지 못하고 비어있는 부분을 회전근개 간격 (rotator interval, RI) 이라고 합니다. 아래 그림에서 시상면(b)을 보시면 흰색으로 표시된 곳이 회전근개 간격입니다.

출처 : Multimodal imaging of the subscapularis muscle - Scientific Figure on ResearchGate. Available from: https://www.researchgate.net/figure/Schematic-representation-of-the-rotator-interval-RI-front-view-a-sagittal-view-b_fig5_309229984 [accessed 11 Apr, 2019]

그 밖에 관절을 안정화 시키는 구조물로, 관절와의 테두리 부분에 입술같은 부분인 관절와순 (labrum) 이 존재하여 관절와 공간을 더욱 깊고 오목하게 하여 관절면을 증가시킵니다.

또 관절와 상완 관절낭을 지지하는 관절와상완인대 (glenohumeral ligament, GHL) 가 위쪽, 중간, 아래쪽 3개로 나뉘어 존재하며, 부가적인 지지를 위해 오훼상완인대 (coracohumeral ligament, CHL) 등 다양한 인대가 존재합니다.

2. 어깨 관절의 근육과 움직임

크게 어깨 관절과 견갑대 (shoulder girdle) 의 움직임, 두 부분으로 나누어 볼 수 있습니다. 근육의 이름은 표의 공간 문제 때문에 한글 이름만 표기하겠습니다. 그리고 근육의 기시부 (origin), 정지부(insertion)는 우선은 간단하게 표기하겠습니다. 상세 부위를 알고 싶으신분은 댓글로 문의주시거나 하면 감사하겠습니다

A. 어깨 관절의 움직임

B. 견갑대의 움직임

어깨 하강 (depression) 과 하방회전 (downward rotation) 의 경우 관여하는 근육이 앞, 뒤로 구분되어 있고 수가 많아 표에 다 수록하지 못하였습니다. 글로 다시 정리해드리겠습니다.

어깨 하강 

① 앞쪽 근육 : 쇄골하근, 소흉근, 하부 대흉근, 전거근

② 뒤쪽 근육 : 하부 승모근, 하부 광배근

어깨 하방회전

① 앞쪽 근육 : 소흉근, 하부 대흉근

② 뒤쪽 근육 : 견갑거근, 능형근, 광배근

3. 연부 조직 손상의 분류

연부 조직은 보통 인대, 힘줄 (건), 근육, 연골, 근막, 활막, 지방조직, 디스크 등의 결체 조직 (connective tissue) 들을 가리킵니다.

이러한 연부조직에 손상을 주는 기전은 대개

① 급성 외상

② 반복적인 과다한 사용

③ 갑작스러운 과부하

④ 결체 조직 질환

⑤ 스테로이드와 같은 약물의 부작용 등이 있습니다.

특히 힘줄의 경우 과부하 및 반복적인 과다한 사용에 취약하고, 특히 빠른 속도 및 사선 방향으로 일어나는 긴장상태에 취약합니다. 

연부 조직에 손상이 발생하게 되면 보통 3단계의 과정을 거쳐 회복하게 됩니다. 각 단계에 대한 자세한 설명은 이번 글의 요점을 벗어나기 때문에 다음기회에 다시 소개해드리겠습니다. 

① 염증기 (inflammatory phase) : 자극에 대하여 염증 매개 물질들이 모여들어 급성 염증반응을 일으킵니다

② 증식기 (proliferation phase) : 섬유아세포 (fibroblast) 증식이 자극되어 아직은 미성숙한 콜라겐들로 손상 부위가 메워지고, 새로운 혈관이 생성되어 자라 들어오게 됩니다.

③ 재형성기 (remodeling phase) : 수개월에 걸쳐 조직의 성숙이 서서히 진행되어, 콜라겐 섬유들이 치밀해지고 조직이 비후되면서 다시 강해집니다

만성적으로 발생하는 연부 조직 손상의 경우 서서히 진행되고, 급성 손상에 비해 상대적으로 염증반응은 약합니다. 서서히 기능적인 손상을 초래하며, 재손상이 종종 발생하고 치료가 쉽지 않다는 특징이 있습니다.

흔히 인대가 '늘어났다, 삐었다' 고 하는 것을 의학용어로는 염좌 (sprain) 이라고 합니다. 인대 염좌의 중증도를 나누는 기준은 교과서마다 조금씩 차이가 있지만 대략적으로는 표와 같습니다. 

다음 글에서는 어깨의 신체진찰에관해 살펴보겠습니다. 감사합니다 :)

안녕하세요. 오랫만에 글을 올립니다

제가 이번주에 근무지 변경으로 이사 준비를 하느라 쓰고 있던 글을 계속 마무리를 못하고 있네요 죄송합니다 ㅠ 

지난 주말 토, 일요일동안 '대한도수의학회'에서 주최하는 '2019년 제1차 도수치료 연수강좌'에 참석하였습니다.

기존의 개인의원이나 병원에서의 일반 물리치료가 온찜질, 전기치료 등의 선에서 끝나서 아쉬움을 가지는 환자분들이 많습니다. 

이에 반해, 전문치료사가 손을 이용해 변형된 척추정렬이나 관절등을 교정해 원래의 상태로 회복을 돕거나 기능을 개선해주는 도수치료가 최근 많은 인기를 얻고 있습니다. 단순히 뭉치거나 굳은 근육을 풀어주는 마사지와는 다른 방법이며 치료실마다 가격차이가 있겠지만 현재 비급여 치료로 상당한 가격대가 있습니다.

따라서 치료를 제공하는 입장에서 정확한 해부학적, 근생리학적 지식을 바탕으로 좀더 나은 도수치료를 제공할수 있도록 하기 위해 열심히 공부를 하고 왔습니다.

토요일에는 Activator Methods Chiropractic Methods (AMCT) 와 Leander Technique 에 대한 소개 과정이 있었습니다.

둘째날인 일요일은 천추, 요추, 흉추, 경추 등 척추의 각 부위에 대한 Gonstead technique 과 Sacro-Occipital Technique (SOT) 의 카테고리 1,2,3에 대한 강의가 있었습니다. 생소한 부분이 있었지만, 실습 시간과 함께 강의가 진행되어 좀더 이해를 할 수 있었습니다.

늘 좀더 정확한 의학정보를 전달해드리기 위해서 노력하겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 지난글에서는 경직에 평가 방법 및 약물치료에 대해 알아보았습니다. 

이번 글에서는 경직의 치료방법 중 화학적 신경 차단, 척수강내 바클로펜 펌프, 수술적 치료에 대해 좀 더 자세히 살펴보겠습니다.

지난번 제가 올렸던 글을 참고하신다면, 이해가 더 쉬우실 것 같습니다. 일부내용은 중복이 있으니 양해 부탁드립니다~

* 물리적 치료

① 관절 가동범위 운동 및 스트레칭

② 한랭치료, 온열치료 (표층열, 심부열(초음파))

③ 전기 자극 치료 (TENS, FES 등)

④ 연속 석고 고정 및 부목

⑤ 바이오피드백

* 약물 치료

① 경구 약물

② 척수강 내 약물 : 바클로펜

③ 신경 차단 : 페놀, 알콜, 보툴리툼 독소

④ 척추 신경 차단

* 수술적 치료

1. 화학적 신경 차단 (또는 용해)

(chemical nerve block or neurolysis)

전통적으로는 페놀이나 알코올을 말초신경이나 운동점 (motor point) 에 주사하여 화학적 신경 차단술을 시행하였습니다. 저농도 (2~5% 페놀, 25~50% 알코올) 를 선호하였는데, 탈수초화 (demyelination)을 좀더 잘 유발하고 축삭의 변성을 덜 유발해서 경직은 줄이지만, 수의적 움직임은 일부 보존하여 재활치료를 촉진하거나 보조기 착용을 쉽게 해주기 때문입니다. 과도한 상호 억제 (reciprocal inhibition) 를 제거하여 길항근의 수의적 근력을 증가시키는 효과도 있습니다.

고농도 (5~10% 페놀, 50~100% 알코올) 사용시 축삭의 변성을 좀더 초래하여 속도에 의존적이지 않은 근육 긴장도의 증가나 굴곡근 경련, 근긴장이상 등에 주로 쓰입니다.

1) 페놀

2~7% 정도 용액을 가장 흔히 사용합니다. 농도가 5%를 초과할 경우 단백질 응고와 축삭의 괴사를 초래합니다. (denaturation)

경직치료가 목표기 때문에 운동신경만 차단하면 좋겠지만, 비선택적으로 차단하는 것이기 때문에 감각신경섬유와 운동신경섬유 모두 손상을 입게 되어 타는 듯한 느낌이나 통증 등의 감각장애 (dysesthesia) 를 초래할 수 있습니다. 경골신경 (tibial nerve), 정중신경 (median nerve), 척골신경 (ulnar nerve) 에서 빈도가 높습니다. 대략 10% 정도에서 보고되고 있으며 일시적인 것으로 1~3주 정도 지속됩니다. 

증상이 심할 경우 

① 삼환계 항우울제

② 카바마제핀 

③ 경구 스테로이드

④ 경피적 전기적 신경 자극 (TENS)

⑤ 페놀 신경 차단술 재시행 등의 치료를 합니다. 

주사 후 원치않는 근위약이 발생할 수도 있습니다. 하지만, 이 역시 수시간이나 수일 후 해소되니 너무 걱정하지 않으셔도 됩니다. 

보통은 5% 페놀 20ml 정도를 사용하며, 8.5g 이상 사용시 치명적일 수 있습니다. (경련, 중추신경계 억제, 심혈관계 허탈 등)

보톡스 주사 치료에 비해 즉시 효과가 나타나고 효과의 지속기간은 길지만, 주사시 통증이 꽤 있기 때문에 마취를 통한 진정처치가 필요하기도 합니다. 

2) 알코올

페놀의 작용기전이 denaturation 이라면, 알코올은 신경조직에 대한 탈수(dehydration) 입니다. 아래 사진과 같은 무수 알코올 (dehydrated alcohol) 을 희석시켜 사용합니다. 

3) 보툴리눔 독소 (일명, 보톡스)

보툴리누스균 (clostridium botulinum) 은 혈청학적으로 구분되는 A부터 G까지 7개의 아형이 있습니다. 시판되는 제품은 대개 보툴리눔 독소 A형 (BTX-A) 또는 B형 (BTX-B) 입니다. 대표적인 것이 앨러간 사의 보톡스 (Botox) 이고 그외 디스포트 (Dysport), 국내제품으로 메디톡신 (Meditoxin), 나보타 (Nabota) 등이 있습니다. 

A. 구조

보툴리눔 독소는 중쇄 (heavy chain) 과 경쇄 (light chain) 으로 구성되는데 중쇄는 활성을 나타내지 않는 부분으로 시냅스 전 콜린성 말단에 결합하여 경쇄가 세포막을 통과하도록 해주는 역할을 합니다. 경쇄는 활성을 띠는 부분으로 실제적으로 세포 내 독성 (약효) 성분입니다. 

실제 구조는 아래와 같습니다. 

좀더 간단한 모식도로 나타내면, 

B. 작용기전

정상적인 신경전달 물질 분비과정은 SNARE 단백질 (위의 모식도에서 VAMP/Synaptobrevin, SNAP-25, Syntaxin) 이 복합체를 형성해야 시냅스 소포와 신경말단의 세포막이 융합해서 아세틸콜린이 분비되게 됩니다. 

출처 : JAMA. 2001;285:1059-1070

하지만, 보툴리눔 독소 경쇄 (light chain) 에 의해 SNARE 단백질을 절단하면서 (protein cleavage) Type A는 SNAP-25, Type B는 VAMP/Synaptobrevin 을 파괴합니다. 따라서 SNARE 단백질 복합체가 형성되지 못하고, 시냅스 소포와 신경말단의 융합이 이루어지지 않기 때문에 아세틸콜린 분비가 이루어지지 않습니다.

출처 : JAMA. 2001;285:1059-1070

신경근접합부 (neuromuscular junction) 에서 시냅스 전 아세틸콜린 분비를 비가역적으로 억제합니다. 

좀더 자세히 살펴보면, 

① 보툴리눔 독소가 축삭 말단에서 시냅스 전 수용체와 결합합니다. 

② 세포 내 섭취 (내포작용, endocytosis) 를 통해 내부로 들어오게 되고 활성화 됩니다. 

③ 세포질의 SNARE 단백질을 절단하여 신경근접합부에서의 아세틸콜린 분비를 억제합니다. 

이렇게 신경전달물질 분비가 억제되므로, 근육이 수축을 하지 못하여 경직이 감소하는 것입니다.  

C. 용량

보통 한 치료 세션당 최대 400 단위 정도 및 주사 부위당 최대 50 단위 정도를 추천합니다. 주사할 때는 보통 희석을 하는데 0.1ml 당 5~10단위 정도 (보톡스 1 바이알이 100 단위라 가정하면 보통 1~2ml 정도로 희석) 로 주사하는데, 크기가 작은 근육일수록 주사액의 양이 많아지면 목표지점 주변으로 퍼져나가는 등의 문제가 생길수 있어서 좀더 높은 농도로 주사하는 것이 좋습니다. 

D. 주사효과의 지속기간 

위에 설명드린 작용기전 과정을 거쳐야 하기 때문에 보통 효과는 즉시 나타나지는 않고 주사 후 1~3일 뒤에 나타나기 시작하며, 2주 정도 지난 후 최대 효과를 나타내고 최대 3~4개월 정도까지 지속이 됩니다. (스트레칭 등의 치료를 같이 잘 해줄 경우 길면 6개월 정도까지 지속되는 경우도 있습니다.)

E. 보톡스 주사 효과가 감소하는 이유는?

3~4개월 경과 후 경직 감소 효과가 점차 줄어들기 시작하는데, 그 이유는 축삭의 측부 발아 (collateral sprouting) 로 보톡스에 의해 차단된 곳을 피해가는 우회로가 생기기 때문입니다. (reinnervation)

또한 반복적으로 치료를 할 경우 3% 정도에서 보툴리눔 독소를 중성화시키는 항체가 생성되어 치료 효과가 없을 수 있습니다. (면역저항 immunoresistance 혹은 면역관용 immunotolerance) 이러한 상황을 최소화 하기 위해서 보톡스 치료시 지켜야할 사항들이 있습니다.

① 최소한의 유효용량 사용

② 적어도 3~4개월 이상의 치료 간격

③ 효과를 더 보겠다고 추가 주사 (booster injection) 하지 않기

또는 저항성이 발생한 경우 혈청형을 바꿔보기도 합니다. 

F. 장단점

페놀이나 알코올에 비해 가격이 비싸지만 통증이 적고 마취할 필요가 없습니다. 또한 신경근 접합부에 작용하기 때문에 감각이상과 같은 부작용은 없습니다. 일시적인 피로나 위약감, 오심 등이 있을 수 있습니다. 

G. 주사 금기

임신 중이거나 수유중인 여성, 신경근접합부 질환 환자입니다. 

약물 주사시 그냥 표면 해부학 등을 통해 신경의 위치를 가늠하여 주사하기보단, 전기적 자극기,근전도, 초음파 등을 사용하여 주사할 경우 좀더 정확하기 때문에 효과가 좋습니다. 

이러한 화학적 신경 차단술은 이미 과도한 경직으로 인해 관절 구축이 온 상태라면, 주사 치료를 해도 크게 변화하지 않기 때문에 시행하지 않습니다. 또한 경직을 처음 소개 드릴 때 말씀드린것 처럼, 보행 시 이점으로 작용하기도 하기 때문에 보행을 하거나 이동시 다리를 축으로 사용하는 환자들에서는 대퇴사두근에는 시행하지 않습니다. 

2. 척수강내 바클로펜 치료 (intrathecal baclofen, ITB)

경구 약물 치료에 저항성을 보이는 중증의 경직이나 국소적이지 않고 전신적인 경직의 경우에 주로 사용합니다. 보통은 경직이 있더라도 자연적인 회복을 지켜보면서 1년 정도는 경과 후에 수술을 시행하지만, 매우 중증의 경우 일찍 시행하기도 합니다. 

수술을 통해 척수강 내에 카테터를 거치하고, 복부 피하지방층에 프로그램에 의해 작동하는 약물 펌프를 삽입합니다. 이를 통해 지주막하 공간으로 직접 바클로펜 약물을 주입하는 방식으로 수술 후 50, 75, 100 마이크로 그램을 하루씩 연속적으로 투여해서 적정 용량을 판정해 봅니다. 첫날에 반응이 있을 경우 더 이상 시험 투여하지는 않습니다. 보통 배터리 수명은 7년 정도이고, 교체시 수술이 필요합니다. 바클로펜 약물은 2~3개월 정도마다 경피 주사를 통해 약물 펌프에 주사하여 보충합니다. 

경추부 보다는 요추부에서 약물 농도가 높게 나타나기 때문에 하지에 좀더 효과가 좋습니다. 주입된 바클로펜 약물이 뇌척수액이 흐르는 공간을 따라 위쪽으로도 이동하기 때문에 상지와 몸통에도 효과가 나타납니다. 

경구 복용시 문제가 되는 혈액 뇌 장벽 (blood brain barrier, BBB) 통과나 말초에서의 약물 분해와 같은 문제를 해결할 수 있고, 비슷한 효과를 얻기 위해 사용하는 양이 경구 약물 복용시의 1/100 정도기 때문에 졸음이나 진정 같은 전신적 부작용을 최소화할수 있는 장점이 있습니다. 

잠재적인 합병증의 발생률은 매우 낮습니다. 하지만 수술과정이 필요하기 때문에 그에 따른 감염, 카테터 위치 이동등의 문제가 있을 수 있고 무엇보다도 카테터가 꼬이거나 막히거나 펌프 내 잔여 약물량 부족, 펌프 고장 등으로 인해 갑자기 바클로펜 투여가 중단되면 금단증상으로 경직의 증가, 의식 상태 변화, 경련, 횡문근융해증, 고열, 다발성 장기 부전, 심하면 사망할 수도 있는 치명적인 단점이 있습니다. 급성기 치료로 고용량의 경구 바클로펜이나 디아제팜 정맥 주사 등을 시행합니다. 

3. 수술

어른에서는 드물게 시행하며, 대개 소아 뇌성마비 (cerebral palsy) 환자에서 적응증에 해당할 경우 시행하게 됩니다. 

수술은 제 전공분야가 아니라서 잘못된 정보를 드릴수도 있을것 같아 간단히 이름 정도만 언급해 드리겠습니다.

① 연부조직 수술 (근육이나 힘줄) : 유리술(release), 연장술(lengthening), 이전술(transfer) 

② 뼈 수술 : 융합술 (fusion), 회전 교정 절골술 (derotation osteotomy) 등이 있으며 최근에는 불균형과 비대칭을 줄이기 위하여 한번 수술할 때 여러곳의 연부조직과 양측의 뼈 수술을 같이 시행하는 추세입니다. 

③ 선택적 후방 신경근 절제술 (selective dorsal rhizotomy, SDR)

등의 수술이 있으며, 수술 후 최대한의 성과를 얻기 위해서는 집중적인 재활치료가 필요합니다. 캐스트 (cast, 석고붕대, 일명 깁스) 를 하고 있는 상태에서부터 조기에 재활치료를 시행하는 것이 중요합니다. 

참고로 소아 뇌성마비 환자의 경직 치료의 경우 1살 미만은 운동치료가 주된 방법이고, 1살이 지나면 경구 약물치료를 시행할 수 있고, 보톡스 주사는 일반적으로 18개월 이후 시행을 권유합니다. 정형외과적 수술은 가능한 보행기능이 성숙할 때 (보통 7세경) 까지 미루는 것이 바람직하며, 7세 이후에 한번의 수술로 전체적으로 교정하는 것이 좋습니다. 

경직에 대해서는 이번 글에서 일단 마무리하겠습니다. 질문이 있으신분은 댓글 달아주시면 감사하겠습니다. 다음 글에서 또 찾아뵙겠습니다. 감사합니다

안녕하세요. 지난글에서는 경직에 대한 소개 및 근육 내 감각기관이라고 할 수 있는 근방추와 골지 건(힘줄) 기관에 대해 알아보았습니다. 

이번 글에서는 경직의 평가 및 치료에 대해 좀 더 자세히 살펴보겠습니다.

지난번 제가 올렸던 글을 참고하신다면, 이해가 더 쉬우실 것 같습니다. 일부내용은 중복이 있으니 양해 부탁드립니다~

③ 진자 테스트 (Pendulum test)

비디오 동작 분석을 통해 객관적이고 정량적인 자료를 제공합니다. 환자는 복와위 (supine position) 로 누워서 검사 테이블의 끝이 허벅지 끝부분까지 오도록 합니다. 무릎을 완전히 신전한 상태에서 다리를 아래로 떨어뜨려서 발생하는 진동을 기록합니다. 

정상의 경우에는 점차 진폭이 감소하는 사인파(정현파) 곡선(sinusoidal curve)을 그립니다. 경직이 있을 경우에는 이러한 사인파 곡선이 나타나지 않으며, 두 경우를 감별하는 수학적 모델이 개발되어 있습니다.

출처 : De Groote, Friedl; Blum, Kyle P.; Horslen, Brian C.; H. Ting, Lena (2018): Interaction between muscle tone, short-range stiffness and increased sensory feedback gains explains key kinematic features of the pendulum test in spastic cerebral palsy: A simulation study - Fig 1. PLOS ONE. Figure.

그림 A에서 정상과 비교하였을 때 경직이 있는 경우에서 처음 무릎의 스윙 정도 (θ1) , 진동의 횟수 (정상은 9번, 경직있는 경우는 3번) 차이를 확인할 수 있습니다. 그림 B에서 T는 토크를 뜻하며 하퇴부의 질량 (m) 과 중력가속도 (g) 영향으로 하퇴부가 아래로 떨어지려는 움직임에 저항하는 힘, 즉 관절을 뻣뻣하게 하는 경직을 나타내는 힘입니다.

④ 전기 생리학적 평가

신경전도 검사나 근전도 검사라는 이름으로 접하실 수 있습니다. 

1) H 반사 (H reflex, Hoffmann's reflex)

근육에서 기원하는 구심성 Ia 감각신경을 최대하 자극(submaximal stimulation) 하여 척수의 후각(posterior horn) 에서 단일 시냅스를 통하여 알파 운동 신경으로 전달되는 것을 근육에서 기록하는 복합근육활동전위 (compound muscle action potential, CMAP) 입니다. 성인에서는 주로 슬와부에서 경골신경을 자극하여 가자미근 (soleus) / 비복근 (gastrocnemius) 에서 기록합니다. 경직이 있는 경우 이러한 단일 시냅스 반사의 활성이 증가되어 근육에서 기록된 H 반사와 M 파와의 진폭비 (H/M ratio) 가 증가하며, 이를 통해 경직을 평가할 수 있습니다.

그림에서 A는 각각의 전기 자극 마다 파형을 기록한 것이고, B는 각각의 파형을 한군데로 합친 것입니다. 

2) F 파 (F wave)

운동신경을 초최대 자극 (supramaximal stimulation) 하여 운동 신경원으로 올라간 자극이 운동 신경세포를 흥분시키고, 여기서 방전된 자극이 알파 운동 신경을 통해 근육으로 되돌아오는 것을 기록하는 것입니다. (back firing) 

경직이 있는 경우 F 파와 M 파의 진폭비 (F/M ratio) 가 증가합니다. 

이러한 전기 생리학적 평가방법은 측정하기 쉽고, 병태생리를 설명하는데 장점이 있지만 정적인 상태에서 이루어지므로 실제 임상에서 문제가 되는 경직의 상태나 임상적인 평가와 차이가 있다는 단점이 있습니다.

경직 치료

치료의 개요는 다음과 같습니다. 

* 물리적 치료

① 관절 가동범위 운동 및 스트레칭

② 한랭치료, 온열치료 (표층열, 심부열(초음파))

③ 전기 자극 치료 (TENS, FES 등)

④ 연속 석고 고정 및 부목

⑤ 바이오피드백

* 약물 치료

① 경구 약물

② 척수강 내 약물 : 바클로펜

③ 신경 차단 : 페놀, 알콜, 보툴리툼 독소

④ 척추 신경 차단

* 수술적 치료

① 물리적 치료

1) 유해 자극의 제거 (최우선 치료!) 

요로감염, 요로결석, 카테터 꼬임, 심부정맥혈전증, 이소성 골화증, 변비, 골절, 패혈증, 피부 병변, 내향성 발톱 등

2) 적절한 자세 

중요한 부분으로, 발끝이 가위모양으로 겹쳐지는 scissoring position 이나 고관절과 슬관절을 굴곡시키는 개구리 다리 자세 (frog leg position) 등은 피해야 합니다.

3) 관절 가동 범위 운동 및 스트레칭

매일매일 천천히, 부드럽게 스트레칭을 해주는 것이 경직 치료의 기본입니다. 근건단위 (musculotendinous unit) 의 기계적인 변화 및 근방추의 민감도와 감마 운동 신경의 활동을 감소시킬 수 있습니다. 또한, 기립 경사대 (tilt table) 를 사용함으로써 신전근 경직을 감소시키는데 도움이 될 수 있습니다.

4) 한랭치료

15분 이상 적용할 경우 단일 시냅스 반사가 억제되고, 수용체의 민감도가 감소하여 경직 감소 효과가 있습니다. 스트레칭과 함께 시행할 때 효과가 더 좋지만, 이러한 효과는 1시간~수시간 이내로 일시적이어서 장기간 외래환자에게 사용하기는 실용적이지 못한 부분이 있습니다. 

5) 온열치료

힘줄의 신장도를 증가시키고, 콜라겐 분해효소 (콜라게나제, collagenase) 활성도 증가, 관절의 뻣뻣함 감소 등의 효과로 경직 감소를 가져옵니다. 마찬가지로 스트레칭과 함께 시행할 때 효과가 더 좋지만, 효과의 지속시간은 짧습니다.

② 경구 약물 치료

경직으로 인한 문제가 국소적 (사지 중 한군데 등) 이지 않고 여러 부위일 경우, 경구 약물 치료를 고려합니다.

1) 바클로펜 (baclofen, 상품명 : 바클로펜 등)

A. 작용기전

경직약물 치료 시 첫번째 약제로 종종 사용하며, GABA B 수용체 활성화를 통한 시냅스 전 억제제로 작용합니다. 효과는 시냅스 전 후 모두 관여하는데, 시냅스 전 말단에서 칼슘 이온 유입과 흥분성 신경전달물질 (glutamate 등) 분비를 억제합니다. 시냅스 후에서는 세포막을 과분극시켜 안정화시킵니다. 단일 시냅스 및 다 시냅스 (polysynaptic) 반사를 감소시킵니다. 

B. 용량

보통 하루에 5mg 알약을 2~3회 복용부터 시작하여 점차적으로 증량하여 하루최대 300mg 까지 가능합니다. 보통 하루에 체중 1kg 당 1mg 정도에서 효과를 기대할 수 있습니다. 

C. 부작용

하지만, 신장을 통해 배설되기 때문에 신장 기능이 좋지 않은 환자는 주의해야하며 혈액 뇌 장벽 (blood brain barrier, BBB) 을 통과하기 때문에 외상성 뇌손상 환자에서는 인지 기능이 약간 저하될 수 있습니다. 그밖에 환각, 혼동, 졸림, 피로, 경련의 역치 저하 등의 부작용이 있으며 갑자기 약 복용을 중단할 경우 금단증상으로 경련과 환각이 발생할 수 있기 때문에 서서히 용량을 줄여나가야 합니다. 환자들이 주관적인 힘 빠지는 증상을 호소하기도 하지만, 실제 근력은 변화가 없다고 되어 있습니다. 

2) 디아제팜 (diazepam, 상품명 : 바리움 등)

A. 작용기전

벤조디아제핀 계열로 세포막의 염소 채널을 열어서 GABA A 수용체의 시냅스 후 효과를 촉진합니다. 이로 인해 시냅스 전 억제를 증가시키고, 단일 시냅스 및 다 시냅스 반사를 감소시킵니다. 

B. 용량

보통 성인에서 하루 1회, 자기전에 5mg 복용으로 시작하여 하루 60mg 까지 서서히 증량할 수 있습니다. 반감기가 20~80시간 정도로 매우 긴 것이 특징이며 경직으로 인한 통증을 동반한 연속적인 근육 경련에 특히 효과적입니다. 

C. 부작용

졸림, 주의 또는 기억력 장애등이 있을 수 있어서 뇌 손상 환자에는 부적절할 수 있습니다. 중독이 발생할 수 있어서 알코올(술) 이나 기타 약물 남용력이 있는 환자에서는 금기이며, 역설적인 반응으로 약 복용시 불면증, 불안 (anxiety) 등이 발생할 수 있습니다. 바클로펜과 마찬가지로 갑자기 약 복용을 중단할 경우 금단증상으로 경련 등이 발생할 수 있으므로 긴 반감기를 고려하여 아주 천천히 감량해나가야 합니다.

3) 단트롤렌 (Dantrolene sodium, 상품명 : 아노렉스 등)

A. 작용기전

경직 치료 약물 중 유일하게 근육 자체, 말초에서 작용합니다. 방추 내 근섬유 (주된 작용)와 방추 외 근섬유 모두에 작용하며, 근육의 활동전위 발생시 근 소포체로부터의 칼슘 유입을 감소시켜 근육 수축에 따른 힘을 감소시킵니다. 주로 골격근, 그중에서도 속근섬유 (fast twitch muscle fiber) 에 더 큰 영향을 미치고, 주로 위상성 신장 반사 (phasic stretch reflex) 감소시키고 감마 운동 신경에도 작용하여 근방추의 민감도를 감소시킵니다. 

말초 근육에 직접 작용하기 때문에 실제 근력이나 운동 수행에 문제가 생기면 어쩌지? 하는 걱정도 생기는게 당연하지만, 현재까지는 경직에 대한 치료 효과에서 실제 운동 수행에 대한 손상은 없는 것으로 알려져 있습니다. 

또한 바클로펜의 갑작스러운 중단으로 인한 금단증상 중 발생한 고열이나 신경이완제 악성 증후군의 치료에 사용되기도 합니다. 

B. 용량

하루에 25mg을 2회 복용으로 시작하여, 하루에 최대 400mg 까지 증량할 수 있씁니다. 고용량일수록 효과적이지만, 임상적인 결과는 하루 100mg 정도에서 정체기에 도달합니다. 

C. 부작용

간에서 대사가 되기 때문에 간독성이 문제가 될 수 있습니다. 드물게 발생하며, 가역적이기 때문에 혈액검사를 통한 간수치를 모니터링 하다가 상승할 경우 약을 줄이거나 중단하도록 합니다. 간독성의 위험인자는 30세 이상의 여자 고용량 (하루에 300mg 이상)을 장기간 (60일이상) 복용할 경우 입니다. 

그 밖의 부작용으로 오심, 구토, 설사, 노곤함 등이 있습니다.

4) 티자니딘 (tizanidine, 상품명 : 실다루드, 티자리드 등)

A. 작용기전

중추성 알파-2 아드레날린성 효능제로써, 다 시냅스 반사를 억제합니다. 흥분성 신경전달물질인 글루타메이트, 아스파르트 분비를 억제하고 억제성 신경전달물질인 글라이신 (glycine) 을 촉진하여 주로 긴장성 신장 반사 (tonic stretch reflex) 감소시킵니다. 

바클로펜과 티자니딘은 신전근에 좀 더 효과적입니다. 

B. 용량

하루 2-4mg, 저녁시간 복용으로 시작하여 2mg 정도씩 증량합니다. 최대 하루 36mg 까지 허용됩니다.

C. 부작용

중추에 작용하는 약물이기 때문에 졸림, 피로 등이 동반될 수 있으며 혈압 감소는 뒤에 소개할 클로니딘보다 덜 하긴 하지만, 티자니딘과 클로니딘을 함께 사용하는 것은 추천되지 않습니다.

5) 클로니딘 (clonidine)

A. 작용기전

티자니딘과 마찬가지로, 중추성 알파-2 아드레날린성 효능제입니다. 척수의 청반 (locus coeruleus) 에 작용합니다.

B. 용량

하루 2회, 0.1mg 복용합니다. 최대 하루 0.4mg 정도까지 사용합니다.

C. 부작용

혈압을 떨어뜨리기 때문에 기립성 저혈압이나 저혈압과 같은 문제가 생길수 있고, 서맥, 실신, 오심, 구토 등도 발생할 수 있습니다. 

이 정도가 주로 사용되는 경구 경직 약물이었습니다. 읽어보신 분들은 눈치채셨겠지만, 대부분이 중추신경계에 작용하기 때문에 졸림이나 인지 기능 저하등의 부작용을 동반합니다. 따라서 외상성 뇌손상 환자에서는 첫 약물 치료로는 단트롤렌을 추천합니다. 

또한 혈액을 타고 전신에 영향을 미치기 때문에 경직 감소에는 도움이 되지만, 용량에 따라 부작용이 심할수도 있으므로 잘 고려해야 합니다. 

다음 글에서는 페놀, 알코올, 보톡스와 같은 화학적 신경 차단술, 척수강내 바클로펜 펌프, 수술적 치료에 대하여 살펴보겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 지난번 외상성 뇌손상 관련 합병증을 소개할 때, 나중에 좀 더 자세히 소개하겠다고 말씀드렸던 경직 (spasticity) 에 관해 쓰려고 합니다.

지난번 제가 올렸던 글을 참고하신다면, 이해가 더 쉬우실 것 같습니다. 일부내용은 중복이 있으니 양해 부탁드립니다~

1. 서론

경직은 뇌졸중, 척수손상 등과 같은 상부 운동 신경원 (upper motor neuron) 손상으로 발생하는 문제입니다. 경직의 임상적, 고전적 정의는 근육의 긴장성 신장 반사 (tonic stretch reflex) 의 속도 의존적인 증가 (velocity-dependent increase) 입니다. 즉, 근육의 긴장 상태가 증가 되어 있으며 빠르게 움직일수록 긴장 상태가 더 많이 증가하는 것입니다. 

근육 신장 반사를 조절하는 척수 상부로부터의 억제 신호 (supraspinal inhibition) 가 뇌졸중, 척수손상 등의 중추 신경계 손상으로 소실되기 때문으로 생각됩니다. 

한편, 경직은 무조건 제거해야 하는 나쁜 합병증만은 아닙니다. 신경 손상으로 인해 약화된 근력을 근육의 과 긴장 상태로 보상하여 

① 기립 및 보행을 돕거나

② 근육량 유지

③ 뼈의 광물화 (bone mineralization) 유지

④ 부종과 심부정맥혈전증 위험성 감소 

등의 이로운 점도 있습니다. 

그렇다면 어느 정도로 근육의 긴장이 증가하였을 때 치료를 해야할까요?

① 능동적인 움직임을 방해할 때

② 특정 자세를 취하는게 심해지거나 관절 구축 (contracture) 생길 때

③ 적절한 체위 유지나 위생상태를 방해할 때

④ 근육 경련에 의해 스스로 상해를 입을 때

⑤ 과도한 통증이 있거나, 치료 시간이 너무 오래 소요될 때

등이 있습니다.

그림출처 : https://doi.org/10.1016/j.pmrj.2017.02.014

2. 척수 운동신경계 (근육의 감각기관)

근육에는 두가지 감각기관이 있는데, 하나는 근방추 (muscle spindle) 이고 또다른 하나는 골지 건 기관 (Golgi tendon organ) 입니다. 

이러한 근방추는 방추 외 근섬유 (일반 근섬유) 와 병렬로 놓여 있고, 골지 건 기관은 직렬로 놓여 있습니다. 배열의 차이 때문에 근방추는 근육의 길이 변화를 감지하고, 골지 건 기관은 근육의 장력 변화를 감지합니다. 

근 방추

근육 내에는 일반 근섬유 (muscle fiber) 보다 가늘고 짧은 섬유들이 작은 무리로 배열되어 있는 부분이 있습니다. 이들 무리는 결체조직 캡슐로 쌓여 있는데 모양을 본따서 이것을 근 방추라고 하며, 근육의 길이 변화를 감지합니다. 

캡슐 내 근섬유를 방추 내 근섬유 (intrafusal muscle fiber) 라고 하며, 나머지 근육의 대부분을 구성하고 있는 일반 근섬유를 방추 외 근섬유 (extrafusal muscle fiber) 라고 합니다.

좀 더 자세히 살펴보면, 방추 내 근섬유의 핵이 배열되어 있는 모양에 따라 볼록한 모양의 핵 주머니 섬유 (nuclear bag fiber) 와 막대 모양의 핵 사슬 섬유 (nuclear chain fiber) 로 나눌 수 있습니다. 핵 주머니 섬유는 동적 (dynamic) 섬유와 정적 (static) 섬유로 다시 나뉩니다. 핵 사슬 섬유 (nuclear chain fiber) 는 정적이며, 보통 5개가 존재합니다.

동적 핵 주머니 섬유는 근육의 신장 속도에 민감합니다. 반면, 정적 핵 주머니 섬유나 핵 사슬 섬유는 정적인 상태, 근육의 신장된 길이에 좀더 민감합니다.

한편, 근방추 내에는 척수에 구심성 감각정보를 전달해주는 Ia (일차 감각 말단, primary sensory ending)와 II fiber (이차 감각 말단, secondary sensory ending) 가 중심부에 주로 분포되어 있습니다. Ia 섬유는 방추 내 근섬유 모두에 분포하고 위상성 (phasic) 및 긴장성 (tonic) 신장 반사 정보를 모두 전달하며, 위상성 신장 반사 정보를 전달하기 때문에 동적이며, 속도를 반영합니다. II 섬유는 핵 사슬 섬유와 정적 핵 주머니 섬유에 분포하고 근육 길이의 긴장성 혹은 정적 변화에 대한 정보를 전달합니다. 

방추 내 근섬유에는 방추 외 근섬유에서처럼 운동 신경도 존재하는데, 근방추에 분포된 척수로부터의 원심성 방추운동 신경섬유 (efferent fusimotor nerve fiber) 는 일반 근섬유를 지배하는 알파 운동 신경 (α-motor neuron) 에 비해서 작습니다. 신경섬유를 분류할 때 보통 수초의 유무, 직경 등으로 하게 되는데 분류상 Aγ 범주에 속하기 때문에 감마 운동 신경 (γ-motor neuron) 이라고 부릅니다. 

감마 운동 신경은 다시 2가지로 분류되는데, 동적 핵 주머니 섬유를 신경 지배하는 동적 감마 운동 신경과 정적 핵 주머니 섬유 및 핵 사슬 섬유를 신경 지배하는 정적 감마 운동 신경입니다. 

골지 건 기관 (골지 힘줄 기관)

모든 항온동물의 근육의 건 (tendon) 에는 골지 건 기관이라는 수용기가 있습니다. 근육 내의 장력 (tension) 에 민감하며 근육에 가해지는 힘을 조절한다고 보시면 되겠습니다. 한개 내지 두개의 굵은 구심성 감각 유수신경 (Ib fiber) 이 분포합니다.

근육이 신장되면, 근 방추도 신장되면서 활성화되고 구심성 신경의 신호 생성이 증가하여 단일 시냅스 반사 (monosynaptic reflex) 가 일어납니다. 이어서 운동 신경이 흥분하여 근육을 수축시켜 과도한 근육의 신장을 방지하고, 늘어난 근육이 원래 길이로 복귀하게 됩니다. 이때, 골지 건 기관은 거의 반응을 하지 않는데, 왜냐하면 신장의 대부분이 근육 조직에 의해서 일어나기 때문입니다. 

근육이 수축하면, 근 방추가 짧아지면서 방추 내 근섬유가 느슨해져 구심성 신경의 신호 발생이 감소하다가 조용해집니다. 이때, 골지 건 기관은 근육 수축에 민감하게 반응을 하는데, 왜냐하면 건(tendon) 이 근섬유 수축에 의해 당겨져서 신장되기 때문입니다. 

골지 건 기관의 Ib 섬유로부터의 구심성 감각 신호는 작용근 (agonist) 의 알파 운동 신경과 공력근 (synergist, 협력근) 운동 신경을 억제하고, 길항근 (antagonist) 운동 신경을 흥분시킵니다. 즉, 근육이 과도하게 수축하여 장력이 지나치게 증가하는 것을 방지하는 시스템 입니다. 

한편, 신경계는 근 방추가 마냥 느슨해지게 두지는 않습니다. 감마 운동 신경을 활성화 시켜 골격근 수축 동안 방추 내 근섬유의 끝부분을 수축시킴으로써 중심 부분은 팽팽한 상태를 유지하여 근 방추의 민감성을 유지하고 길이 변화를 계속 감지할 수 있게 합니다. (알파-감마 공동활성화, α-γ coactivation)

여러가지 신경섬유들이 나와서 혼란스러울 것 같아서 표로 다시 한번 정리해보겠습니다.

근육의 구심성 및 원심성 신경

3. 경직의 발생 기전

반사가 증가된 상태, 즉 과반사 (hyperreflexia) 혹은 경직성 과긴장 상태 (spastic hypertonia) 는 이론적으로 여러가지 기전에 의해 초래될 수 있습니다. 

1. 운동신경의 흥분성 증가

  A. 시냅스로부터의 흥분성 신호 증가

    1) 분절성 구심신경 (segmental afferents)

    2) 흥분성 사이신경세포

    3) 하행성 경로 (외측 전정척수로, lateral vestibulospinal tract)

  B. 시냅스로부터의 억제성 신호 감소

    1) 렌쇼 세포 반회성 억제

    2) Group Ia 억제성 사이신경세포, 상호억제

    3) Group Ib 구심성 신경, 자가억제

  C. 신경세포 자체의 전기적 특성의 변화

    1) 수동적 세포막의 전기적 특성의 변화

    2) 전압에 민감한 세포막의 전도도 (conductance) 의 변화

2. 근육 신장에 의해 유발되는 운동신경의 시냅스 흥분 증가

  A. 감마 원심성 신경의 과활동성

  B. 흥분성 사이신경세포들이 근육의 구심성 신경에 보다 민감해짐

    1) 측부 발아 (collateral sprouting)

    2) 탈신경 과감작 (denervation hypersensitivity)

    3) 시냅스 전 억제의 감소

그 중 억제성 기전은 좀 더 자세히 나눠보면

① 렌쇼 세포의 반회성 억제 (Renshaw cell recurrent inhibition)

② 시냅스 전 억제 (presynaptic inhibition)

③ 상호 억제 (reciprocal inhibition, Group Ia)

④ 비상호 억제 (non-reciprocal inhibition, Group Ib)

⑤ Group 2 구심성 신경에 의한 억제

등이 있습니다.

이 중 시냅스 전 억제와 비상호 억제 기전이 장기간 감소하게 되면 경직에 상당히 기여한다고 되어있습니다.

렌쇼 세포의 반회성 억제 

렌쇼 세포 (Renshaw cell) 는 알파 운동 신경의 측부 축삭 (collateral axon) 에 의해 자극받는 억제성 뉴런으로 축삭이 같은 운동신경세포 및 주변의 운동신경세포에 억제성 시냅스를 형성합니다. 즉, 음성 피드백 형식으로 신경 세포 스스로를 억제하는 것입니다. 따라서 이러한 반회성 억제가 감소가 경직에 기여할 수 있는 것입니다. 아래그림에서 굽힘근을 억제하고 있는 모습을 볼 수 있습니다.

시냅스 전 억제

신경전달물질 GABA를 매개로 하는 기전에 의해 이루어지며, Group Ia 신경에서의 신경전달물질 분비 효능을 떨어뜨립니다. 즉, 상부에서의 조절이 감소하여 시냅스 전 억제가 줄어들면, 알파 운동 신경의 반응이 증가하여 경직에 기여할 수 있게 됩니다. 

상호 억제

Group Ia 억제성 사이신경세포는 정상적으로는 하행 흥분성 경로 (descending excitatory pathway) 에 의해 조절됩니다. Group Ia 상호억제에 의해 신장 반사 또는 수의적 움직임 동안에 길항근의 동시수축 (cocontraction)을 줄여주게 됩니다. 뇌나 척수같은 중추 신경계 손상으로 Group Ia 억제성 사이신경세포의 흥분성이 감소하게 되면 길항근의 동시수축이 증가하고 수의적 움직임이 약해지게 됩니다.

비상호 억제

자가억제 (autogenic inhibition) 라고도 합니다. 골지 건 기관에 분포하는 구심성 Group Ib 신경에 의해 나타나며, 위쪽의 설명을 참고하시면 되겠습니다.

다음 글에서는 경직의 평가와 치료에 대해서 좀 더 자세히 살펴보겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법 & 외상성 뇌손상 합병증

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

지난 글에서 외상성 뇌손상의 예후인자에 대하여 살펴보았습니다. 이번 글에서는 흔히 접해보시는 CT, MRI 외에 추가적인 외상성 뇌손상의 기능적 신경영상학적 평가 방법에 대하여 소개하겠습니다. 

기본적인 CT, MRI 소견에 대해서는 지난 블로그 글을 링크를 타고 가서 읽어보시면 도움되겠습니다. 

먼저, 기능적 영상기법이라는 것은 쉽게 말해 혈류역학, 확산, 물질대사 등에 있어서의 변화를 해부학적 정보와 연관지어서 나타내주는 방법입니다.

1) 기능적 뇌 자기공명영상

2) 확산 강조 영상

3) 확산 텐서 영상

4) 자기공명분광법

5) 단일 광자 방출 단층촬영

6) 양전자 방출 단층촬영

7) 제논 CT

8) 기능적 근적외선 분광학

순서로 간단하게나마 소개해보겠습니다.

기능적 뇌 자기공명영상 (functional MRI, fMRI)

인지 기능을 연구하는 과정에서 널리 사용되어 가장 잘 알려진 기능적 신경영상학적 평가 방법입니다. 기본적인 방식은 보통의 자기공명영상 (MRI) 의 고해상도 구조적 이미지를 얻고, 뇌를 스캔하는 동안 피검자가 어떤 과제를 수행하도록 합니다. 과제를 수행하는 동안, 뇌의 혈류역학적 변화 (혈액의 산소 농도와 관련된 신호 등)를 측정하고 기록합니다. 이러한 혈류역학적 변화들은 그 변화들이 발생하는 뇌 영역 신경의 활동성에 대한 간접적인 측정이라고 할 수 있습니다. 

붉은색으로 표시될 수록 해당 부위의 뇌 기능이 보다 많이 활성화 되어 있음을 나타냅니다.

외상성 뇌손상에 대한 기능적 뇌 자기공명영상 연구는 많지 않지만, 증가하는 추세입니다. 현재까지 수행되어 온 연구에서 건강한 사람과 비교하였을 때, 외상성 뇌손상 환자에서 뇌 활성 부위의 편측성 (laterality : 특정 뇌 기능이 좌뇌 혹은 우뇌 중 한쪽에 기능이 우세한 것) 의 차이 및 뇌 활성 부위가 보다 넓게 흩어져서 분포하는 특성이 관찰됩니다. 

이러한 변화들은 인지 기능 관련 과제 뿐만 아니라, 단순 운동 과제에서도 관찰되는데 이는 외상성 뇌손상 환자들이 건강한 사람 수준의 행동이나 인지기능 수행을 하기위해서 더 많은 노력이 필요함을 시사합니다. 

확산 강조 영상 (diffusion-weighted imaging, DWI)

MRI 기법 중 하나로 뇌의 물 분자의 확산운동의 차이로 영상을 얻는 방법입니다. 따라서, 확산 강조 영상은 급성 허혈 (ischemia) 를 발견하고, 급성과 만성 허혈을 구분하는데 매우 유용해서 허혈성 뇌졸중 (뇌경색) 진단에 널리 쓰이고 있습니다. 

외상성 뇌손상에서는 이러한 확산 강조 영상이 미만성 축삭 손상 (DAI) 병변에 민감하여 기존의 T2 강조영상이나 경사회복에코 (gradient recalled echo, GRE) T2 강조영상보다 뛰어납니다. 

출처 : American Journal of Neuroradiology Feb 2005, 26 (2) 216-228;

오토바이 교통 사고 후 미만성 축삭 손상이 발생한 20세 청년의 뇌 사진입니다. 

A : T2 강조영상으로 화살표로 표시한 뇌량의 팽대 (splenium) 부분과 좌측 전두엽의 회색질-백질 만나는 부위에서 고신호 강도 병변 (흰색으로 밝게 관찰) 이 관찰됩니다.

B : 확산 강조 영상으로 병변들이 T2 강조영상과 마찬가지로 고신호 강도 병변으로 관찰되지만, 좀더 구분하기가 쉽습니다. 

C : 현성 확산 계수 (ADC) 영상으로 저신호 강도 병변 (검은색으로 어둡게 관찰) 이 관찰됩니다. 

이는 축삭 손상에 따른 글루타메이트의 유출로 인한 세포독성에 따른 부종 때문입니다. 

확산 텐서 영상 (diffusion tensor imaging, DTI) 

확산 강조 영상을 기반으로 하여 얻어지며 뇌의 백질 신경로 (white matter tract : 전화선 역할을 한다고 생각하시면 쉽습니다) 의 구조 및 완전성에 대한 정보를 얻을 수 있습니다. 백질 신경로에 손상이 생기는 미만성 축삭 손상의 경우 외상성 뇌손상에서 흔히 발생하고 인지 기능 손상으로 이어지는데, 확산 텐서 영상을 이용함으로써 백질 신경로의 기능과 인지 기능 사이의 상관관계에 대한 새로운 정보를 얻을 수 있게 되었습니다. 

연구들은 건강한 사람과 비교하였을 때, 외상성 뇌손상 환자에서 주된 백질 신경로의 분획 이방성 (fractional anisotropy, FA) 이 상당히 감소하였습니다. 분획 이방성은 확산 텐서 영상의 주된 변수로 물 분자의 이동을 통해 백질 신경로의 구조적 완전성을 나타내는 지표로 수치가 높으면 백질 신경로의 물 분자 이동이 원활한 것이고, 수치가 낮으면 손상이 있는 것을 나타냅니다. 

미만성 축삭 손상을 입은 37세 여성 환자분의 확산 텐서 영상으로, 손상을 입은 오른쪽이 왼쪽에 비해 신경가닥이 가늘고 수가 적은 것을 확인할 수 있습니다. 

이러한 분획 이방성이 감소한다는 것은 뇌 백질의 기능이상을 나타내며, 실제로 보통의 MRI에서는 정상 소견이었지만 확산 텐서 영상에서는 미만성 축삭 손상에 취약한 뇌량 (corpus callosum) 등의 부위에서 이상소견이 관찰되었습니다. 만성 외상성 뇌손상 환자에서는, 확산 텐서 영상에서 백질 신경로의 구조적 완전성의 감소가 인지 기능 저하와 상관있었습니다. 

자기공명분광법 (magnetic resonance spectroscopy, MRS) 

MRI 기계에서 실시되는 또 다른 유형의 신경영상의학적 방법으로 바이오마커들의 특징적인 자기적 신호를 탐지합니다. 이러한 신호는 뇌 지도 (brain map) 형태가 아니라 스펙트럼과 같은 연속된 파형으로 보여지게 됩니다. 엔아세틸 아스파르트 (N-Acetyl aspartate, NAA) 는 신경 건강을 나타내는 지표이고, 크레아틴 (creatine. Cr) 은 에너지 대사의 지표입니다. 외상성 뇌손상 후에는 NAA/Cr 비율이 감소하고 나쁜 예후와 상관있었습니다.

단일 광자 방출 단층촬영 (single photon emission computed tomography, SPECT, 스펙트)

주로 핵의학과에서 시행하는 검사로, 외부에서 방사성 동위원소를 투여하여 이들의 분포를 영상화 함으로써 생체의 생화학적 변화나 기능상의 문제를 평가하는 방법입니다. 뇌 분야에서는 뇌 혈류와 특정 신경수용체를 평가하는데 주로 쓰이며, 뇌 조직의 활성이 증가함에 따라 뇌 조직으로 공급되는 혈류량이 증가하여 섭취되는 방사성 동위원소의 양이 증가합니다. 단일 광자 방출 단층촬영은 뇌혈류의 지역적인 차이를 탐지하는데 민감하여 일반적인 CT 검사에서는 정상이더라도 혈류의 비정상 소견을 발견할 수 있기 때문에 경증 외상성 뇌손상에 유용합니다. 또한 감소된 뇌 혈류를 통해 기존의 CT나 MRI 보다 예후 예측에 좀 더 뛰어납니다. 

붉은 색으로 표시될 수록 뇌혈류량이 많은 곳입니다. 기존의 전통적인 MRI 사진과 비교하였을 때 세세한 구조물들을 확인하기에는 해상도가 부족한 것을 확인할 수 있습니다.

하지만, MRI 에 비해서 작은 병변을 감지해내는 능력은 떨어지고 검사시간이 오래 걸리며, 검사에 사용되는 방사성 동위원소의 반감기가 수시간 정도 이기 때문에 기능적 자기공명영상 (fMRI) 와 같이 인지 기능 수행 동안에 일어나는 빠른 변화들을 볼 수는 없습니다.

양전자 방출 단층 촬영 (positron emission tomography, PET) 

SPECT 와 유사하게, 뇌 대사 영상을 얻기 위해 방사성 동위원소를 이용하며 핵의학과에서 시행합니다. FluoroDeoxyGlucose (흔히, FDG 라고 하며 F-18이라는 방사성 동위원소로 표지한 포도당) 를 사용하는데 포도당과 비슷한 물질이므로 체내 세포가 포도당과 경쟁을 하여 섭취합니다. 그래서 흔히 FDG PET 검사라고도 합니다. 포도당은 뇌의 에너지원으로 사용되기 때문에 뇌의 특정영역의 포도당 흡수 및 대사 변화를 영상으로 표현합니다. 

외상성 뇌손상 환자에서 수행된 연구가 많지는 않지만, 휴식시 시행한 검사에서 전두엽과 측두엽에서 뇌 대사율이 감소하고 이는 회복기의 신경심리학적 테스트에서 좀 더 안좋은 결과와 상관이 있었습니다. Oxygen-15를 사용하여 활동시 시행한 검사에서는 건강한 사람과 비교하였을 때 활성도의 증가와 편측성 분포 패턴의 변화가 관찰되었습니다. 

뇌 기능이 활발하여 포도당 대사가 많은 곳일수록 영상에서 붉게 관찰됩니다.

제논 혹은 크세논 CT (xenon CT) 

뇌 혈류량을 정량화할 수 있는 검사방법입니다. PET 이나 SPECT와 비교하였을 때 쉽고 빨리 검사할 수 있습니다. 급성기에 뇌 혈류량을 모니터링 함으로써 뇌압 상승과 같은 상황에서 치료적 중재가 필요한지 여부를 결정하는데 도움이 될 수 있습니다. 당연한 얘기이기도 하지만, 수상 후 뇌혈류량의 감소는 나쁜 신경학적 결과와도 연관이 있었습니다.

기능적 근적외선 분광학 (functional near-infrared spectroscopy, fNIRS) 

또 다른 신경영상학적 기법으로 근적외선을 이용하는 방법입니다. 움직임, 시야, 실행 조절 등과 관련된 혈류역학적 변화를 알아보는데 쓰이고 있습니다. 이 방식은 비침습적이고, 방사선을 사용하지 않으며, 대형 자기장 스캐너와 같은 장비를 필요로 하지 않는 장점이 있습니다. 휴대할 수 있을 정도로 소형화 된 제품도 있으며, 사실상 환자나 피검자의 움직임에 영향을 받지 않아서 뇌의 기능적 영상을 움직이는 동안 찍을 수 있는 현재까지 유일한 기술이기도 합니다. 실제로, 피검자가 런닝머신에서 걸을 동안 수행한 연구도 있으며 2017년 ‘카이스트 10대 핵심 특허기술 설명회’에서 소개되어 대형 병원에서 테스트 및 실제 운용 중이기도 합니다. 

하지만, 공간해상도가 상당히 제한되고 근적외선이 투과할 수 있는 깊이에 제한이 있기 때문에 깊은곳에 있는 뇌 구조물들의 영상을 얻는데 제한이 있습니다. 또 영상 신호가 피부 색소 침착이나 털에 영향을 받을 수 있습니다.

실제로 이용되고 있는 모든 신경영상의학적 방법들을 소개하지는 못했습니다. 기타 방법으로는 전기생리학 (electrophysiology) 에 근거한 정량적 뇌파검사나 자기뇌파검사법, 또는 경두개 도플러 초음파 (transcranial Doppler ultrasonography, TCD) 나 경두개 자기 자극 (transcranial magnetic stimulation, TMS) 등이 있습니다.

여기까지로 외상성 뇌손상에 대한 소개는 일단은 마무리하려고 합니다. 추후 궁금하신 부분이 있으시면 댓글 주시면 보충하도록 하겠습니다. 다음에는 다른 주제로 다시 찾아뵙겠습니다. 감사합니다.

안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법 & 외상성 뇌손상 합병증

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

지난 글에서 외상성 뇌손상 합병증 중 행동이나 정신적 문제에 대하여 살펴보았습니다. 이번 글에서는 외상성 뇌손상 급성기의 예후인자에 대하여 소개하겠습니다. 

먼저, 예후 (prognosis) 라는 말이 생소하신 분도 있으실텐데요. 

간단히 말하면 병의 진행이나 회복에 관한 예측을 의미하는 용어입니다. 

영향을 미치는 인자들은 크게 인구학적, 임상적, 바이어마커들로 나누어 볼 수 있으며 이들 예후인자를 통해 외상성 뇌손상 후의 결과를 예측해 볼 수 있습니다. 

인구학적 인자

여성의 경우 좀 더 안좋은 예후의 위험인자 입니다. 특히 경증의 손상을 포함할 때 두드러지며, 뇌진탕 후의 증상을 좀 더 흔히 호소합니다. 손상 후 초기에 에스트로겐의 증가는 더 높은 사망률, 전반적으로 안 좋은 결과와 상관이 있기도 합니다. 하지만, 실험실 연구에서는 여성 호르몬이 뇌 부종, 흥분성 세포독성, 산화 손상, 염증과 같은 이차 손상의 다양한 생화학적 기전에 대해 신경을 보호하는 효과를 보이기도 하였습니다. 프로게스테론을 신경보호치료로 사용하는 방법이 현재 임상 연구중입니다. 

고령에서의 외상성 뇌손상은 신체 균형 감소 등으로 젋은 연령보다 낙상에 의한 경우가 많고 중증도나 사망률이 높습니다. 

또한 연결 정맥 (bridging vein) 이 취약하여 경막하 출혈 (SDH) 의 발생률이 높습니다. 여기에 대해서는 제 지난 블로그를 참고하시면 도움이 될 것같습니다. 

부정맥이나 인공판막등으로 인해 항응고제를 복용하는 경우가 상대적으로 많아 낙상 시 뇌내출혈이 잘 동반되기도 합니다. 실험실 연구에서 미토콘드리아의 기능이상이나 보다 많은 산화적 스트레스 (oxidative stress) 등이 관찰되었습니다. 재활치료 후 퇴원시의 결과는 고령과 젊은 연령 모두에서 종종 비슷하지만, 비슷한 결과를 얻기 위해 투입되는 자원의 양이나 병원 비용이 많고 입원재활치료의 기간이 깁니다.

우연한 사고가 아닌 의도적이거나 폭력에 의한 외상성 뇌손상, 술이나 불법적인 물질 남용에 의한 경우들은 좀더 예후가 좋지 않습니다.

임상적 인자

글래스고우 혼수 척도 (GCS) 가 현재 외상 후 신경학적 손상의 중증도를 평가하는 주된 방법입니다. 

혼수 기간 (coma duration) 은 손상의 중증도와 연관이 있으며, 2주 이상일 경우 예후가 좋지 않습니다.

외상 후 기억상실증 (PTA) 기간은 미만성 축삭 손상 (DAI) 와 연관 있으며 강력한 기능적 예후 예측 인자로써, 2주 미만일 경우 회복이 좋은편인 반면 4주 이상일 경우 상대적으로 회복이 더디다는 연구가 있습니다.

뇌압 (ICP) 상승과 뇌 관류압 (CPP)의 감소는 나쁜 예후와 연관이 있습니다. 중증 손상 후 초기에 뇌압은 종종 상승할 수 있지만, 늦게 상승하는 것은 보다 심각한 문제이며 낮은 뇌 관류압의 경우 손상 2년 후의 예후와도 관련이 있습니다. 

CT와 같은 영상의학적 소견 또한 예후 예측에 도움이 됩니다. 미만성 축삭 손상 (DAI) 의 경우 뇌 위축 (cerebral atrophy) 이 오게 되며, 혼수상태와 외상 후 기억상실증과 연관이 있는데, 이들은 위에서 설명드린것과 같이 장기 예후와 연관이 있습니다. 외상성 거미막하 출혈 (지주막하 출혈) 은 다른 유형의 출혈 병변보다 좀더 예후가 나쁩니다. 

중심선 이동 (midline shift) 의 경우 뇌압의 증가를 반영하며 예후가 나쁘고, 경막 외 출혈 (EDH) 의 경우 수술로 혈종을 제거하면 상대적으로 예후가 좋습니다. 

중심선 이동으로 구조물들이 환자의 좌측뇌로 밀린 모습입니다.

전기생리학적 검사의 일종인 체성감각 유발전위 검사 (somatosensory evoked potential, SSEP) 가 예후를 예측하는데 활용되기도 합니다. 중증 환자에서 퇴원시, 퇴원 후 6개월 및 12개월의 기능적 예후와 관련이 있습니다. 중심 전도 시간 (central conduction time, CCT) 이 지연되거나 N13/N20 진폭 비율 (amplitude ratio, AR) 이 감소할 경우 환자의 예후가 좋지 않으며, 뇌 피질 반응이 양측 모두 소실될 경우 예후가 매우 좋지 않습니다. 

뇌파 검사 (EEG) 에서 정상 각성-수면 패턴 (normal wake-sleep pattern)은 좋은 예후인자 입니다. 그외 다양한 파형의 활동성이나 패턴 등을 통해 예후를 예측하는데 이용하며, 그 중 가장 안좋은 예후 인자는 전기 신호가 계속 일정한 등전위 뇌파 (isoelectric EEG) 입니다. 

출처 : Electrophysiologic Study of a Method of Euthanasia Using Intrathecal Lidocaine Hydrochloride Administered during Intravenous Anesthesia in Horses - Scientific Figure on ResearchGate. Available from: https://www.researchgate.net/figure/Isoelectric-EEG-pattern-recorded-at-the-time-when-brainstem-reflexes-were-absent_fig1_281427802 [accessed 7 Mar, 2019]

뇌파 검사에서 파형이 나타나지 않고 평평한 모습이 관찰됩니다. 녹색 사각형 표시한 부분은 뇌파가 아니라 심전도 검사에서 심장 박동이 기록되는 것이니까 착각하지 마세요~

바이오마커

전통적으로 바이오마커는 체액에서 측정되는 단백질들이었지만, 최근에는 유전자도 많이 개발되고 있습니다.

단백질체학 (proteomics)

외상성 뇌손상에서 확인된 바이오마커들은 구조적 손상들을 나타냅니다. 별아교세포 (astrocyte) 에서는 'S100B', 신경 수초 (myelin) 에서는 수초 염기성 단백질 'MBP (myelin basic protein)', 신경 세포의 세포질 (cytoplasm) 에서는 'NSE (neuronal-specific enolase)' 가 존재하며, 손상 시 세포 안에서 밖으로 유출되어 뇌척수액 내 농도가 증가하게 됩니다.  

이러한 바이오마커들은 진단에 도움이 될 뿐만 아니라, 예후 판정에도 유용한 면이 있습니다. 상승 수준이나 기간들이 사망률, 전반적인 치료 결과 등과 연관이 있습니다. 

또한 손상의 원인을 감별 진단하는데 쓰이기도 하고, 저체온 요법이나 프로게스테론 치료 등의 치료 효과를 모니터링 하는데 사용되기도 합니다.

하지만, 이러한 바이오마커들을 임상 치료에 적용할 때 제한점이 있기도 합니다. 예를 들어, 'S100B'나 'NSE'는 수반되는 손상이나 출혈성 쇼크 환자에서는 신뢰성에 제한이 있으며 'S100B'는 또한 2세 미만에서는 유용하지 않습니다. 

흥분성 신경전달물질인 글루타메이트 (glutamate) 가 뇌손상 후 초기에 증가한다고 말씀드린적이 있습니다. 이로 인해 2차 손상 중 흥분성 세포 독성 (excitotoxicity) 등이 일어나게 되는데 나쁜 예후와 상관이 있습니다. 

그 외 예후와 연관이 있는 바이오마커들로 산화 손상을 나타내는 'F2-Isoprostane', 세포 자멸사와 관련된 미토콘드리아 표지자인 'cytochrome c' 와 'BCL-2', 세포골격 단백질인 'αⅡ spectrin', 뇌척수액의 전염증 및 항염증 표지자 들이 있습니다. 

유전체학 (genomics)

아포지질단백질 E (Apolipoprotein E, APOE) 이 혈중 지질단백질 수송에서 어떤 역할을 하는지에 대해 많은 연구가 이루어져 왔습니다. 다양한 동형단백질 (isoform) 중에서 APOE4의 발현과 알츠하이머 병의 위험성 증가 사이에 관련이 있다는 연구가 많이 발표되었습니다. 외상성 뇌손상 또한 알츠하이머 병에서 관찰되는 것과 유사하게 퇴행성 병리상태를 촉발시킨다는 논문이 발표되고 있습니다. 

한 대규모 연구에서는 APOE4 대립형질 (allele) 을 가지고있는 청소년기 및 젊은 성인의 외상성 뇌손상 환자들은 이 대립형질을 가지고 있지 않은 환자들보다 예후가 좋지 않았습니다. 최근에는 알츠하이머 병에서 자주 언급되는 베타 아밀로이드 (β-amyloid) 축적이 외상성 뇌손상에서 어떠한지에 대한 연구도 진행되고 있다고 합니다.  

그외 연구가 진행되고 있는 외상성 뇌손상 후의 기능 결손들과 관련 있는 유전자들은 'IL-1β', 도파민성 유전자의 몇가지 이형들, 'DAT' 유전자 등이 있습니다. 

염색질 (chromatin) 은 이중나선 DNA가 히스톤 (histone) 단백질을 감고 있는 형태인 뉴클레오솜 (nucleosome) 을 기본단위로 하여 구성된 DNA-단백질 복합체입니다. 후성유전체 (epigenome) 는 '염색질'과 염색질과 주변환경 사이의 상호작용으로 발생되는 '염색질의 변화 패턴'으로 구성됩니다. 염색질 리모델링 연구나 후성유전체적 변경 및 바이오마커 등과 관련된 연구도 진행중인 상태입니다. 

바이오마커 부분은 굉장히 생소한 내용이 많은 것 같습니다. 가볍게 읽으시고, 그냥 이러이러한 지표들이 있고 관련 연구가 진행중이라고만 생각하시면 될 것 같습니다. 다음 글에서는 외상성 뇌손상 마지막 순서로 흔히 사용하는 CT, MRI 외에 다른 영상의학적 평가 방법에 대해 간단히 살펴보겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법 & 외상성 뇌손상 합병증

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

지난 글에서 외상성 뇌손상 합병증 중 인지기능 장애와 이에 대한 약물치료 및 중재방법에 대하여 살펴보았습니다. 이번 글에서는 외상성 뇌손상 후의 행동이나 정신적 문제에 대하여 소개하겠습니다. 

외상성 뇌손상 후 행동이나 감정, 정서 상의 변화들이 흔히 발생합니다. 그 중에서도 초조 (agitation), 저각성 상태 (hypoarousal), 수면 장애 (sleep disturbance), 우울증 (depression), 외상 후 스트레스 장애 (posttraumatic stress disorder, PTSD) 에 대하여 살펴보겠습니다.

초조 (Agitation)

회복의 급성기에 흔히 나타나는 문제로 정의에 따라 다르기는 하지만 대략적으로 발생률이 11~42% 정도입니다. 란초 로스 아미고스 척도에서 4단계가 혼동 및 초조 상태입니다 (confused and agitated)

Bogner 와 Corrigan 은 초조를 '의식이 변화된 상태동안 발생하는 하나 이상의 과도한 행동' 이라고 정의하였습니다. 이 정의는 공격적인 신체적 또는 언어적인 행동 뿐만 아니라 차분하지 못하고, 억제력을 잃는 것까지 포함합니다. 따라서 의식 상태의 변화가 없을 때의 공격적이거나 화 내는 행동이나 단순히 짜증내는 모습 등은 초조 (agitation) 와 다릅니다. 또 하나의 중요한 포인트는 '과도한' 입니다. 문제가 되는 행동들이 기능적 활동을 방해하고 주변 사람에 의해 억제되지 않습니다.

위에 정의된 것처럼 초조는 외상성 뇌손상 후 회복의 급성기에 발생하며, 환자들은 이 시기에 외상 후 기억상실증 (PTA)을 겪고 있습니다. 이 시기의 환자들은 지남력이 상실되어 있고, 혼동 상태이며 새로운 정보를 습득할 수 없습니다. 의료진과 의사소통 하거나 개인의 요구를 표현하기 어렵기 때문에, 환자가 초조 상태일때 통증이나 다른 해로운 자극이 없는지에 대한 평가가 필요합니다. 의료진들은 초조 행동들이 뇌 손상의 결과로 인한 의학적 상태임을 인지하고, 공격적인 행동들을 최소화하고 환자의 안전과 치료에의 참여를 최대화할수 있도록 노력해야 합니다. 

또한 초조 증상들은 비특이적 증상들이기 때문에 다른 원인들에 대한 검사도 필요합니다. 예를 들어, 폐 색전증, 전해질 불균형, 감염, 수면 장애, 통증 등입니다. 

초조의 평가

초조와 연관된 행동들을 평가할 수 있는 척도는 여러가지가 있지만 외상성 뇌손상에서 대표적으로 초조 행동 척도 (agitated behavior scale, ABS) 를 사용하여 효과적으로 평가할 수 있습니다. 환자의 회복 과정을 모니터링 할 수 있을 뿐 아니라, 초조에 대한 약물치료나 행동적 중재요법들의 효과를 평가할 수도 있습니다. 

초조 행동 척도 

1. 짧은 주의력, 쉽게 주의가 분산됨, 집중할 수 없음

2. 통증이나 좌절상황에서 충동적이고 참을성 없으며 잘 견디지 못함

3. 치료에 비협조적이며 저항함

4. 사람들에게 폭력적이거나 위협적인 행동

5. 폭발적이거나 예측할 수 없는 행동

6. 흔들거나, 문지르거나, 신음소리를 내는 등의 스스로 자극하는 행동

7. 치료용 튜브나 억제대 등을 잡아당김

8. 치료실에서 돌아다님

9. 쉬지않고 과도한 움직임

10. 움직임이나 언어적으로 반복적인 행동

11. 빠르고, 목소리가 크고, 과도한 말하기

12. 갑작스러운 기분의 변화

13. 울음이나 웃음이 쉽게 유발되거나 과도함

14. 스스로 신체적으로나 언어적으로 학대함

각각의 항목은 1~4점으로 평가하게 됩니다.

1 = 없음 (absent) : 제시된 행동이 없는 상태

2 = 약간 있음 (slight degree) : 제시된 행동이 있지만, 정황상 적절한 행동을 하는 것을 방해하지는 않는 상태. 스스로 적절한 행동으로 고칠 수 있음.

3 = 어느정도 있음 (moderate degree) : 초조 행동에서 적절한 행동으로의 방향설정이나 지시가 있어야 하며, 외부에서 단서를 주어야 함

4 = 심하게 있음 (extreme degree) : 초조 행동으로 방해를 받아서 외부에서 단서를 주거나 다시 지시를 해주더라도 적절한 행동을 수행할 수 없는 상태 

점수의 분포는 14점 ~ 56점이며, 총점이 21점 (cut off value) 을 초과하게 되면 초조 상태에 있다고 볼 수 있습니다. 

만약, 28점을 초과하게 되면 중등도의 초조 증상으로 치료 개입이 필요합니다. 

초조의 치료

가장 우선시 되어야 할 것은 행동이나 환경변화를 통한 치료입니다. 

행동 치료

당근과 채찍 방법을 사용할 수 있습니다. 긍정적이고 협조된 행동에는 칭찬을 해주고 관심을 가져주지만, 부정적이고 무절제한 행동은 무시하는 방법입니다. 

환자가 신체적으로 결박당할 필요가 있을 경우 억제대를 사용하기도 합니다. 외국에서는 직접적인 결박 보다는 그물 침대 (net bed) 나 Craig bed 를 사용하기도 하지만, 자신이나 다른 사람에게 위해를 가할 정도가 아니면 일반적으로 추천하는 방법은 아닙니다. 

환경 변화

지난 블로그 글 (링크) 에서 외상성 뇌손상 후 인지기능장애에서의 환경적 중재요법 부분을 참고하시면 이해가 쉬우실것 같습니다. 

① 방문객 수를 제한하거나, 치료 시간 중 자주 휴식을 취하게 하는 등 환경자극의 수준을 감소 시킵니다. 

② 환자의 혼동 상태를 감소시키기 위해 일정한 시간, 일정한 치료진이 치료를 제공합니다.

③ 환자 스스로나 다른사람에게 위해를 가하지 않도록 보호합니다.

앞서 말씀드린 net bed나 Craig bed를 사용하거나 휠체어에 앉아 있을 때는 뒤로 매는 안전벨트 등을 사용하여 도움 없이 일어나려고 하는 등의 위험한 행동을 막아줍니다. 또한, 기관절개관이나 위루술 관을 뽑으려고 하는 등의 행동을 보일때는 벙어리장갑 (최근에는 장애인 비하 문제로 엄지장갑으로 바꾸려고들 합니다) 이 효과적입니다. 

안전에 문제가 없는한 환자가 하고 싶은 대로 두는 것도 방법입니다.

약물치료

만약, 행동/환경 변화로 치료가 충분하지 않을 경우 혹은 안전이 심각하게 위협받을 경우 약물 치료를 시도하게 됩니다. 주의할 것은 초조상태에서 회복되기 위해서는 인지기능의 향상이 필요한데 초조행동을 조절하기 위해 사용하는 약물들에 의해 과도하게 진정되면 오히려 초조 기간이 길어질 수 있습니다. 따라서 향정신성 약물을 사용할 때 이런 부작용을 꼭 염두에 두어야 합니다. 

치료 하기 전 인지 기능에 부정적 영향을 유발할 수 있는 항콜린성 약제, 항경련제, 항구토제, 도파민 길항제, H2 차단제, 삼환계 항우울제 등의 복용력이 있는지 확인이 필요합니다. 

과거의 연구에서 도파민 수용체 길항체 (D2 receptor antagonist) 역할을 하는 향정신병 약물인 할로페리돌 (haloperidol) 을 사용할 경우 운동기능의 회복과 인지기능등에 부정적 영향이 발생하였습니다. 따라서 부작용이 적은 비정형 향정신병 약물 (atypical antipsychotic drug, AAP) 가 외상성 뇌손상 관련된 초조에 좀더 적합합니다.

그러나 비정형 향정신병 약물 중에서도 올란자핀 (olanzapine) 이나 리스페리돈 (risperidone) 등 여러 약물에서 인지 기능에 부정적 영향을 보였다는 연구가 있습니다. 쿠어티아핀 (quetiapine, 상품명 : 쎄로켈 등) 이 도파민 수용체에 미치는 영향과 부작용이 적어서 외상성 뇌손상 후의 초조 행동에 가장 흔히 사용되고 있습니다. 

향정신병 약물 사용시 가장 주의해야 할 것은 신경이완제 악성 증후군 (neuroleptic malignant syndrome, NMS) 으로 초조 증상과 유사한 행동을 보이지만 치료에 반응이 더디거나, 고열, 경직 등을 동반할 경우 응급치료가 필요합니다. 비정형 향정신병 약물에서도 완전히 배제할 수 없기 때문에 항상 염두에 두고 있어야 합니다. 

베타 차단제 (β-blockers : 프로프라놀롤 propranolol 등) 도 흔히 사용되는 약물입니다. 최근의 코크란 데이터베이스 리뷰에서는 베타 차단제의 부작용을 최소화하면서 효과적인 사용에 대한 근거가 충분하다고 하였습니다. 사용할 경우엔 빨리 증량하고 효과가 있으면 천천히 감량하도록 하며, 혈압을 주의깊게 살펴야 합니다.

항경련 약물인 테그레톨 (tegretol) 이나 발프로산 (valproate) 들도 흔히 사용되지만, 이들의 효능에 대한 연구는 제한적입니다.

벤조디아제핀 (benzodiazepine) 도 GABA-A 수용체 효능제로 초조 증상을 감소시킬 수 있습니다. 다만 로라제팜 (lorazepam, 상품명 : 아티반 등)은 역설적으로 초조 증상을 증가시킬 수 있기 때문에 권장하지 않습니다. 

이상 초조 증상에 대한 치료까지 살펴보았습니다.

참고로 고령의 외상성 뇌손상 환자에서는 초조 행동이 뇌손상 때문일 수도 있지만, 치매나 다른 인지기능 손상과 관련되어 기존에 있던 행동들이 악화되어 나타나는 형태일 수도 있습니다. 게다가, 고령일수록 요로감염, 통증 등과 같은 의학적 문제에 따른 섬망 (delirium) 을 쉽게 겪는다는 점도 고려해야 합니다. 

이러한 초조증상은 환자들의 개인차가 있지만 평균적으로 2~3주 정도 지속됩니다. 반드시 나쁜 증상으로만 바라보기 보다는 인지 기능과 지남력이 회복되고 외상 후 기억상실증 (PTA)에서 벗어나는과정에서 자연스럽게 나타나고 해결될 수 있는 문제로 인식하고 환자의 안전을 보장하면서 최대한 치료에 참여할 수 있도록 도와주는 것이 필요하겠습니다.

저각성 상태 (Hypoarousal)

망상체-시상 (reticulothalamic), 시상-피질(thalamocortical), 망상체-피질(reticulocortical) 네트워크의 구조물이나 이들을 연결하는 백질 섬유 (white matter fiber) 에 손상을 입게 되면 중증도에 따라 피로, 저각성, 최소 의식 상태, 식물인간 상태, 혼수, 사망에까지 이를 수 있습니다.  

저각성 상태일때 환자들은 당연히 피로를 호소하고, 치료 도중 잠들어버리거나 각성 상태를 유지하기 위해 자주 옆에서 깨워줘야 합니다. 

각성과 관련된 문제가 발생시, 진정 (sedation) 부작용이 있는 약물이 있는지 검토해보아야 합니다. 필요하다면 약물 복용 중단, 용량 줄이기, 복용 시간 바꾸기, 대체 치료법 사용 등도 고려해야 합니다. 

치료

약물 치료

메틸페니데이트, 아만타딘, 기타 정신자극제 등을 사용할 수 있는데 지난 블로그 글에서 소개했던 부분을 참고하시면 도움이 될 것같습니다. 링크해 드리겠습니다.

행동 치료

하루 중 언제 저각성 상태가 가장 문제가 되는지 파악한 후 치료 중간에 휴식을 주거나, 가장 어려운 과제를 하루 중 환자가 가장 깨어있는 상태일때 훈련하는 것 등이 도움이 됩니다. 일부 환자들은 신체 활동 후 좀 더 각성 되는 경우도 있기 때문에, 신체 활동 후 인지 기능 훈련 등을 시행하는 것이 도움될 수도 있습니다.

수면장애 (sleep disturbance)

대개 일차 및 이차 손상과 관련된 전반적인 뇌 기능장애로 인해 수면장애가 발생합니다. 환자들은 생체 리듬 (circadian rhythm) 의 변화, 수면 패턴이나 시간 등의 문제로 치료에 종종 어려움을 겪게 됩니다. 

수면 장애를 초래할 수 있는 원인은 신경정신적 상태, 초조, 약물치료, 통증, 소음 등의 과도한 환경 자극 등 다양합니다. 

외상 후 수면 패턴은 렘 수면시 급속 안구 운동 (rapid eye movement) 과 느린 파형 수면 (서파수면, slow wave sleep) 감소가 특징적입니다. 

렘 수면시 수면다원 검사 결과지 입니다. 빨간색 사각형 부분이 뇌파 검사 부분이며, 빨간색 밑줄 친 부분이 안구 운동을 나타냅니다.

이러한 수면장애의 정상화는 인지기능의 회복과도 밀접한 관련이 있음이 밝혀졌습니다.

치료

약물치료

외상성 뇌손상 환자에서 수면장애가 있을 경우 흔히 트라조돈 (trazodone, 상품명 : 트리티코 등) 을 사용합니다. 선택적 세로토닌 (5-HT) 재흡수 억제제이자 5-HT2 수용체 길항제로써, 수면의 전체적인 양을 증가시키고, 숙면의 비중을 증가시키고, 중간중간에 깨는 횟수를 줄임으로써 자연스러운 수면 주기를 도와줍니다. 용량 및 용법은 보통 50-200mg을 자기 전 1회 복용 합니다. 

행동치료

주변 자극 조절, 수면 위생 교육등이 도움될 수 있습니다. 낮동안 낮잠을 적게 자거나, 잠잘 시간 즈음엔 텔레비전을 끄고 다른 자극들을 줄이고, 저녁에는 너무 큰 활동 대신 조용한 활동을 하고, 자는 동안 약한 조명을 사용하거나 아예 끄는 방법 등이 포함됩니다. 

이러한 치료들이 효과가 있는지 수면장애가 호전되고 있는지 모니터링 하기 위해 수면 일지 작성을 추천합니다. 

정신과적 문제

환자가 뇌 손상을 입기 전에 정신과적 병력이 있는지 잘 조사하는 것이 중요합니다. 환자들이 외상 후 기억상실증 (PTA) 기간에는 자신에게 무슨 일이 일어났는지, 자신의 장애가 어느정도인지 종종 인식하지 못하지만 회복됨에 따라 이러한 문제들에 대해 정신적으로 반응을 하게 됩니다. 기존에 우울증이나 불안장애가 있었던 사람 뿐만 아니라 정신과적 병력이 없었던 환자들도 감정의 변화를 주의깊게 관찰해야 합니다.  

우울증 (depression)

Gillian Blease/Getty Images

외상성 뇌손상에서 가장 흔한 정신과적 문제입니다. 수상 후 첫 1년동안 유병률이 가장 높지만, 지연된 형태로도 흔히 발생합니다.

이러한 우울증의 원인이 뇌 손상으로 인한 결과인지, 다치기 전부터 내재되어 있던 성향인지, 손상에 대한 심리적 반응인지는 확실하지 않습니다. 또한 수상 전 정신과적 병력, 나이, 성별, 손상의 중증도 등이 우울증 발생률에 얼마나 영향을 미치는지에 대해서는 아직 합의가 되지 않았습니다. 

하지만 손상 후 뇌의 생화학적 변화에 의해 초래된다는 결과가 있기 때문에, 약물치료가 종종 도움이 될 수 있습니다. 

선택적 세로토닌 재흡수 억제제 (selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI) 나 삼환계 항우울제 (tricyclic antidepressant, TCA) 등이 대표적인 치료약입니다. 삼환계 항우울제의 경우 항콜린성 작용으로 인지 기능에 부정적 영향을 줄 수 있기 때문에 최근에는 선택적 세로토닌 재흡수 억제제를 더 많이 사용하고 있습니다. 

평가 방법으로는 DSM-IV criteria, 벡 우울 척도 (Beck depression Inventory, BDI), 해밀턴 우울 척도 등 다양한 도구가 있습니다. 

외상 후 우울증은 정신운동의 느려짐 (psychomotor slowing), 정보 처리 속도의 감소, 기억력 감소, 문제 해결에 있어서 유연성의 감소 등 인지 기능 손상과 연관이 있으며 나쁜 예후와도 관련이 있습니다.

외상 후 스트레스 장애 (PTSD)

주로 전쟁, 큰 사고 등이 겪은 후에 발생하는 것으로 알려져 있지만, 최근 연구에서 외상성 뇌손상에서도 발생할 수 있다고 발표되었습니다. 그러나 손상의 중증도에 따른 영향이 있습니다. 

예를 들어, 상당한 의식 소실이 있거나 수상 당시 사건에 대해 기억상실증이 있는 경우 외상 후 스트레스 장애가 발생할 가능성이 좀 더 낮습니다. 의식소실이 없거나 잠깐만 있는 경증의 외상성 뇌손상 같은 경우 다치기 까지의 과정과 다치고 난 후 사건들에 대해 회상하기 쉽기 때문에 좀 더 발생가능성이 높은것입니다. 

하지만 그 당시 기억이 없다고 하더라도, 무의식중에 스트레스 반응들을 나타낼수는 있습니다. 좀 더 연구가 필요한 부분입니다.

외상성 뇌손상의 합병증이 너무 다양한 만큼 9차례에 걸쳐서 길게 소개를 하게 되었습니다. 다음에는 급성기 예후 인자에 대해 소개해드리겠습니다. 감사합니다.