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안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법 & 외상성 뇌손상 합병증

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

지난 글에서 '의학적 측면에서의 재활 평가' 그리고 외상성 뇌손상 합병증 중 외상 후 경련 (PTS), 이소성 골화증 (HO)에 대하여 살펴보았습니다. 나머지 합병증들에 대해서 차례차례 소개하겠습니다. 

① 외상 후 경련 (posttraumatic seizure, PTS)

② 이소성 골화증 (heterotrophic ossification, HO, 이소성 골형성)

③ 심부 정맥 혈전증 (deep vein thrombosis, DVT)

④ 삼킴장애와 영양

⑤ 위장관/방광 기능장애 

⑥ 기도/호흡기 장애

⑦ 경직 과 관절구축 (spasticity and contracture)

⑧ 정상 뇌압 수두증 (normal pressure hydrocephalus, NPH)

⑨ 내분비 기능장애

3. 심부 정맥 혈전증

환자들의 이환률과 사망률을 높이는 중요한 합병증으로, 특히 심부 정맥 혈전증에 따른 폐 색전증 (pulmonary embolism) 은 중요한 사망원인입니다. 약 40%정도에서 발생한다고 추산됩니다. 

위 애니메이션 처럼 피떡이라고도 하는 혈전이 혈관내에 발생하게 되고 점점 커지거나 일부가 떨어져 나와서 혈류를 막게 되면서 문제가 생깁니다.

이러한 혈전이 발생하는 병태 생리로는 Virchow's triad 가 유명합니다. 

① 정맥 정체 (venous stasis)

② 과응고 성향 (hypercoagulability)

③ 혈관 내막 손상 (intimal or endothelial injury)

위험인자

① 고령

② 중증의 손상

③ 장기간의 부동상태 (immobilization)

④ 비만

⑤ 골절

⑥ 혈액 과응고 장애

⑦ 패혈증

⑧ 이전의 심부 정맥 혈전증 병력

증상
대개 편측의 부종, 열감, 통증

진단

① 이중 초음파 검사 (duplex sonography) : 도플러와 2D 초음파를 동시에 볼 수 있는 검사로 심부 정맥 혈전증 진단에 있어서 표준이 되고 있습니다. (gold standard) 초음파 프로브로 정맥을 압박하면서 검사하는데 심부 정맥 혈전증이 있을 경우 정맥이 압박되지 않습니다. 처음 시행한 검사에서 정상 결과이더라도 강하게 의심되는 경우 1~2주 후 검사를 반복시행할 것을 권고합니다. 

② 혈액검사 : FDP, D-dimer 종종 검사하지만 감염이나 수술 등 다양한 환경에서 증가할 수 있기 때문에 검사의 특이도는 낮으며 진단을 목적으로 하지는 않습니다. 다만 음성예측도 (negative predictive value)가 높아서 혈액검사 수치가 정상일 경우 심부 정맥 혈전증을 배제할 수 있습니다.

③ 환기-관류 폐 스캔 (ventilation-perfusion lung scan) : 호흡곤란, 흉통, 빈맥, 빠른 호흡, 발열 등 폐 색전증을 의심할 수 있는 소견이 보일 때 확인하기 위해 시행할 수 있습니다. 방사선 동위원소를 사용하는 검사이며환기 관류 불균형 소견 (V/Q mismatch) 이 관찰되며, 2개 이상의 구역에서 관찰될 경우 90% 이상의 진단적 가치가 있습니다. 

A는 환기 상태를 본 것인데, 환기는 전체적으로 잘 이루어지고 있습니다.

B는 혈액의 관류 상태를 본 것인데 화살표로 표시한 부분들을 비롯하여 다발성으로 관류가 감소되어 방사성 동위원소 uptake가 감소하여 희게 관찰됩니다. 환기 관류 불균형 소견입니다.

④ 나선형 컴퓨터 전산화 단층 촬영 (spiral CT) : 최근에는 폐 색전증이 의심될 경우 환기 관류 폐 스캔보다 선호되고 있습니다.

예방

최근 중증의 외상성뇌손상이나 두개강내 출혈 후 24~72시간내 헤파린이나 저분자량헤파린 (low-molecular-weight heparin, LMWH)을 심부정맥 혈전증 예방목적으로 안전하게 사용할 수 있다는 연구 결과들이 나오고 있지만, 재출혈은 심각한 문제이기 때문에 재출혈 위험성에 대하여 신경외과의사와 꼭 상의할 필요가 있습니다. 

이러한 재출혈 위험성 때문에 심부정맥 혈전증 예방요법을 시행할 수 없는 환자들에서는 기계적인 압박 장치 (mechanical compression device) 를 사용할 수 있습니다. 간헐적 공기 압박 (intermittent pneumatic compression, IPC) 라고도 하며 아직 효과 측면에서 완벽히 연구되지는 않았지만, 사용할 경우에는 적절한 크기로 하루에 허용된 최대한의 시간동안 지속적으로 사용하는 것이 중요합니다. 

외상성 뇌손상 환자에서 얼마의 기간 동안 심부정맥 혈전증 예방요법을 시행해야 하는지에 대해서는 아직 명확하지 않습니다. 일반적인 재활환자에서는 30미터 이상 보행할 수 있는지 여부를 이정표로 삼기도 합니다. 

치료

항응고제 치료를 기본으로 하게 되며, 목표는 혈전이 더 전파되는 것을 막고, 폐색전증의 예방, 심부정맥혈전증 재발 방지 입니다. 다만, 이미 발생한 혈전을 용해시키는 것은 아닙니다.

① 헤파린 : 전통적으로 사용해 온 항응고제 (anticoagulant) 이지만 혈액 검사를 통해 주기적으로 aPTT 수치를 확인해야 하는 단점이 있습니다. 

② 저분자량헤파린 : 기존의 헤파린에 비해 좀더 피하에서 흡수가 잘되며, 반감기가 길어서 주사 횟수가 적고, 혈소판감소증의 위험성이 낮고, 혈액검사를 통한 모니터링을 하지 않아도 됩니다. 

③ 와파린 : 헤파린, 저분자량헤파린은 주사제이기 때문에 장기간 유지요법으로 선택하는 경구 약물입니다. 하지만 이것 역시 주기적으로 혈액 검사를 통해 INR 이라는 수치를 확인하여 적정 수준 (보통 2.0~3.0) 을 유지하도록 용량을 조절해야 합니다. 비타민 K 결핍이 있거나 여러가지 약물을 복용하는 경우 약물 상호작용 문제가 있을 수 있습니다. 

④ 대정맥 필터 (vena cava filter)
항응고 예방요법 실패하였을 때

하대정맥이나 장골정맥에 혈전증 발생하였을 때

항응고 치료에 금기사항일때 (출혈위험성, 혈소판감소증 등)

위 그림과 같이 그물망처럼 생긴 필터를 대정맥에 삽입하는 것입니다. 삽입 후 X-ray 에서도 확인할 수 있습니다.

4. 삼킴장애와 영양

보통 외상성 뇌손상 환자들은 대사량의 증가, 에너지 소비의 증가, 단백질 손실의 증가로 인해 칼로리와 단백질 요구량이 정상인 보다 증가합니다. 따라서 조기에 경장영양을 시행하여 영양을 적절히 공급해주는것이 이환율, 사망률을 낮추고 면역 기능 향상에도 도움이 됩니다. 

급성기에는 비위관을 통해 영양을 공급하기도 하지만 4주이상 지속될 경우에는 연하장애 (2) 에서 소개해드렸듯이 경피적 내시경적 위루술 (PEG)과 같은 다른 방법을 고려하게 됩니다. 위식도역류가 있을 경우에는 튜브의 끝을 위보다 더 원위부에 위치한 공장에 위치시키기도 합니다. (jejunostomy) 

환자의 의식이 회복됨에 따라 연하장애에 대한 평가를 시행하게 됩니다. 여

기에 대해서는 블로그의 삼킴장애 (연하장애) 글들을 참고하시면 될것 같습니다. 한가지 강조하고 싶은것은, 정상적인 구역 반사와 기침반사가 있다고 해서 완전히 정상적인 삼킴 기능을 장담할 수는 없다는 것입니다. 바로 증상없이 발생하는 불현성 흡인 (silent aspiration) 때문입니다. 

다음 글에서 또 찾아뵙겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법 & 외상 후 뇌손상 합병증

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

지난 글에서 환자들의 혼수상태로부터의 회복, 외상 후 기억상실증, 인지기능의 회복을 평가하는 방법에 대하여 살펴보았습니다. 이번 글 부터는 좀더 실제적인 내용으로 입원환자 재활 (inpatient rehabilitation) 에 있어서의 평가와 치료에 대하 살펴보겠습니다.

외상성 뇌손상 후 입원환자 재활치료의 초점은 환자들의 기능적인 독립성(functional independence) 을 향상시키는 것입니다. 이러한 목표 달성을 위해 재활치료는 여러분야의 전문가들의 팀으로 이루어 지게 되며, 여기에는 재활의학과 의사, 간호사, 물리치료사, 작업치료사, 언어치료사, 임상심리사 등이 포함됩니다.

의학적 측면에서의 재활 평가

입원환자 재활치료에 있어서 새로운 환자가 발생하면 처음 평가 동안 전체적으로 철저한 신경학적 진찰을 시행합니다. 환자의 각성상태나 의사소통이 호전되면서, 예전에는 평가하지 못했던 추가적인 손상이 종종 발견되기도 합니다. 

안전하게 재활치료를 시행하기 위해 공존하는 골절이나 다른 정형외과적 손상을 명확히 알아보는 것은 중요합니다. 근력 약화, 비정상적인 근육의 긴장도, 관절 구축의 유무, 뇌간반사 등을 신체진찰합니다. 의식수준 저하가 있거나 인지장애가 있는 경우 앞선 글에서 말씀드렸던 갈베스톤 지남력 기억상실증 검사 (GOAT), 글래스고우 혼수 척도 (GCS), coma near coma scale 등과 같은 검사 도구를 이용하여 각성 정도를 판단하기 위해 연속적으로 평가하는 것이 중요합니다. 

어느정도 의학적 상태가 안정되어 환자가 중환자실에서 일반병실이나 재활병동으로 옮기더라도, 의학적인 합병증이 발생할 수 있습니다. 이제부터 최근에 외상성 뇌손상이 발생한 환자들에서 발생할 수 있고, 특히 주의를 기울여야 하는 합병증들에 대하여 살펴보겠습니다. 치료 팀원들로부터의 피드백이 이러한 합병증을 발견하는데 중요한 정보를 종종 제공해주기도 합니다.

외상성 뇌손상의 합병증과 치료

외상 후 뇌손상에서 발생할 수 있는 합병증은 아래와 같이 다양합니다.

① 외상 후 경련 (posttraumatic seizure, PTS)

② 이소성 골화증 (heterotrophic ossification, HO, 이소성 골형성)

③ 심부 정맥 혈전증 (deep vein thrombosis, DVT)

④ 삼킴장애와 영양

⑤ 위장관/방광 기능장애 

⑥ 기도/호흡기 장애

⑦ 경직 과 관절구축 (spasticity and contracture)

⑧ 정상 뇌압 수두증 (normal pressure hydrocephalus, NPH)

⑨ 내분비 기능장애

1. 외상 후 경련

외상성 뇌손상 후 경련이 있었던 환자들이 2년이내에 두번째 경련을 할 확률이 86%에 달한다는 통계가 있습니다. 따라서 수상 후 첫 2년이 경련의 위험성이 가장 높습니다. 

흔히 수상 후 발생시기에 따라 구분됩니다.

외상 후 경련 발생의 위험인자

① 중증 손상

② 양측 두정엽 뇌좌상 (biparietal contusion)

③ 경막 손상 

④ 여러차례의 두개강내 수술

⑤ 뇌 피질 좌상 (cortical contusion)

⑥ 경막하 출혈 

⑦ 상당한 정도의 중심선 이동 (5mm 이상)

⑧ 두개골 골절

⑨ 조기의 외상 후 경련

진단은 뇌파 검사 (EEG)를 시행합니다.

예방 및 치료

페니토인(phenytoin) 이 외상 후 경련의 예방 및 치료를 위해 흔히 사용됩니다. 흥분성 신호를 억제하고, 억제성 신경전달물질 체계를 강화하여 효과를 나타내는 것으로 Association of Academic Neurologists 에서는 가능한 한 빨리 부하용량만큼의 페니토인을 조기에 정맥주사하고 무증상의 중등도~중증의 환자에게 7일동안 사용할 것을 권고하고 있습니다. 

페니토인 외에도 경련 타입에 따라 카바마제핀(carbamazepine), 발프로산(valproate 상품명 : 데파킨, 오르필, 데파코트 등) 등도 전통적으로 사용되어 온 약입니다. 좀 더 최근에 개발된 약은 라모트리진(lamotrigine 상품명 : 라믹탈 등), 토피라메이트(topiramate 상품명 : 토파맥스 등), 레비티라세탐 (levetiracetam 상품명 : 케프라 등) 등이 있습니다.

경련 예방에 대한 근거가 제한적임에도 불구하고, 많은 외상성 뇌손상 환자들이 항경련제 (anticonvulsant medication) 를 장기간 복용하고 있습니다. 그 과정에서 원치않는 진정작용으로 인지기능의 회복에 방해를 받기도 합니다. 최근의 연구는 페니토인을 장기간 사용할 경우 세포의 죽음이 증가하고, 인지행동적인 기능의 저하를 가져온다고 합니다. 따라서 정확한 치료 기간에 대한 합의는 아직 없지만, 무분별한 장기간의 치료는 가능한한 최소화 되어야 합니다. 

2. 이소성 골화증

원래 위치에 있지 않고 다른 위치에 있는 것을 이소성 (ectopic) 이라고 합니다. 정상 골격 바깥쪽에 이소성 뼈가 생성되는 것이 이소성 골화증이며, 그 기전은 아직 명확하게 밝혀지지 않았습니다. 

화살표로 표시한 부분이 이소성 골화증이 발생한 부분이며, 반대쪽 정상측과 비교해보시면 확연한 차이를 볼 수 있습니다.

발생률은 11~28% 정도이며, 

발생 위험 인자

① 중증의 외상성 뇌손상 환자

② 움직일 수 없는 부동상태 (immobility)

③ 경직(spasticity)

④ 골절

⑤ 자율신경기능이상 (dysautonomia)  

주로 상하지의 근위부 관절, 굽힘근 (flexor surface) 쪽에 발생하고, 관절강 내에 생기지는 않고 관절 주변부 (periarticular area) 에 발생합니다. 

그렇다고 근육 내에 생기는 것은 아니고 근막의 층 사이에 (layers of fascia) 발생하며, 가골이 아니라 성숙된 층판골 (mature lamellar bone) 형태입니다. 

진단

뼈의 대사과정을 반영하는 혈액 지표인 ALP (alkaline phosphatase), osteocalcin 등은 이소성 골화증에 비특이적이라서 진단을 위해 쓰이지는 않습니다. 뼈 스캔(bone scan)이 초기에 무증상의 경우에도 발견할 수 있는 민감한 진단방법이고, 일반 엑스레이 검사는 좀더 진행된 경우에 발견할 수 있습니다.

그림 a에서 화살표 표시 부분에 이소성 골화증이 발생하고 있음을 확인할 수 있습니다. 뼈 스캔을 실시하게 되면 그림 c (왼쪽 : 앞모습, 오른쪽 : 뒷모습) 처럼 이소성 골화증이 발생한 부분에 방사성 동위원소 uptake가 증가되어 있음을 확인할 수 있습니다. 

증상

대개 통증, 열감, 부종 등이지만 무증상인 경우도 있습니다. 또한 관절 가동 범위를 감소시켜 재활치료에 결과를 저해하기 때문에 중요한 합병증이라고 하겠습니다.

예방 및 치료

① 비스테로이드성 소염제 (인도메타신, indomethacin)

② 방사선 (irradiation)

③ 칼슘 이온 결합 킬레이팅제제 (에티드로네이트, etidronate)

④ 관절 가동 운동 (range of motion exercises)

비스테로이드성 소염제나 비스포스포네이트 제제들이 예방과 초기 이소성 골화증 치료에 쓰이지만, 아직 근거가 충분하지는 않습니다. 

수술적 치료는 왠만하면 잘 시행하지 않지만 보행 향상, 옷입기나 식사시 좀더 편하게 하기 위함 등의 명확한 기능향상을 위한 목표가 있을 때 시행하게 됩니다. 보통 수상 후 1년 반 (18개월) 이상 경과한 상태에서, 이소성 골화증이 완전히 성숙한 상태에서 시행합니다. 

다음 글에서 이어서 나머지 합병증들을 살펴보도록 하겠습니다. 감사합니다.

안녕하세요. 제 블로그에 너무 딱딱하고 어려운 의학정보만 있는 것 같아서 소소한 읽을 거리를 위해서 여행이나 맛집 소개를 위한 카테고리를 하나 더 오픈하였습니다. 

이번에 소개할 곳은 2018년 7월에 오픈한 용인에 위치한 '동춘175' 입니다. 요즘 용인에서 굉장히 핫플레이스라고 해서 한번 다녀와봤습니다.

'동춘(東春)’은 대표브랜드로 인디안, 인디안 옴므, 앤섬, 올리비아로렌 등이 있는 패션회사인 세정그룹의 모태인 ‘동춘상회’의 이름을 되살린 것입니다. 동춘상회는 세정그룹의 박순호 회장이 1968년 부산 중앙시장에서 처음 시작한 의류 도매상점이라고 합니다.

그렇다면 동춘175의 ‘175’는 무슨 의미일지 짝꿍과 가는 동안 이런저런 추측을 해봤습니다.

동춘이 위치한 ‘경기도 용인시 기흥구 동백죽전대로 175번길’을 뜻한다고 하더군요. 

특히 동춘175는 세정그룹이 사용하던 물류창고를 업사이클링한 건축물입니다. 실제로 가보니 창고였단 말을 듣고도 도무지 창고의 모습이 상상이 가지 않았습니다.

동춘은 ‘쉼이 있는 쇼핑 공간’ 이라는 콘셉트으로 만들어진 복합유통몰입니다. 그래서 그런지 중간 중간 앉아서 쉴수 있는 공간이나 책을 읽을 수 있는 공간이 참 많았습니다. 저희도 잠시 앉아서 이런저런 책을 보면서 소소하게 시간을 보내봤습니다.

뿐만 아니라 동춘175에는 패션 제조부터 유통 기업으로 성장하기까지의 역사가 담겨 있는 환편기, 자수기 등의 의류제조기기들이 예술작품처럼 곳곳에 전시되어 있었습니다. 지금은 그 쓰임을 다했지만 한 때는 생산 현장의 심장이었을 의류제조기기들이 인테리어 소품으로 재탄생해 세정의 그룹이미지를 새롭게 만들어주는 듯 했습니다. 사실 한섬이나 제일모직같은 유명 의류그룹이나 알았지 동춘에 오기전까지는 세정이란 그룹을 잘 몰랐었거든요.

그럼 건물 내부에는 뭐가 있는지 한번 살펴볼까요?

동춘175는 ‘ㄱ’자 건축구조로 높은동 4층, 낮은동 2층으로 구분되어 있습니다.

높은동 1층에는 세정의 대표 브랜드로 구성된 ‘웰메이드 2.0’가 있습니다. 세정 브랜드 외에도 주목 받는 신진 디자이너 브랜드가 입점한 라이프스타일 패션 셀렉트숍입니다.

2층은 다양한 콘셉트의 골프웨어 브랜드가 입점해 있으며 3층은 ‘세정 팩토리 아울렛’이 운영중입니다. 4층에는 ‘바운스 트램폴린 파크’가 있습니다. 

루프탑도 있었지만 동절기에는 아쉽게도 운영을 하지 않았습니다.

저희가 가장 좋았던 곳은

낮은동 1층의 동춘상회였습니다. 소상공인 및 신진작가와의 상생 마켓으로 운영중이었습니다. 작가들의 작품이나 아이디어제품등 구경할만한 상품이 참 많았습니다. 구경을 하다보니 시간가는줄 모르겠더군요.

동춘상회 바로 옆에는 서래마을에서 친환경 식재료와 건강한 조리법을 선호하며 핫플레이스가 된 브런치 카페 ‘롱 브레드’와 이탈리안 퀴진을 베이스로 매일 아침 구워내는 빵으로 유명한 ‘4.2 베이커리’가 입점해있습니다.

쇼핑의 짝꿍은 뭐니뭐니해도 맛집이죠. 낮은층 2층에는 ‘고메 175’가 있습니다. 한식, 분식, 중식 등 지역별 유명 맛집을 한 곳에 모아둔 푸드코트입니다. 팬아시아 익스프레스, 성북동방앗간, 짬뽕의 신화, 장카츠, 굿밀, 도토리편백집 등 여러 가지 맛집이 있었습니다. 

저희는 팬아시아 익스프레스에서 팟타이와 파카파오 무쌉을 먹어봤어요.

엄청난 맛은 아니었지만 허기를 달래기에는 충분했습니다. 지붕의 통 유리창으로 자연 채광 아래에서 먹어서 그런지 자연친화적인 분위기에서 식사를 즐길 수 있었습니다.

이밖에도 공기 정화 식물로 채워진 ‘나아바(NAAVA) 라운지’등 하루종일 놀아도 시간이 부족할 것만 같네요.

여느 쇼핑몰과는 다르게 나무와 식물들을 적극 활용한 따뜻한 느낌의 인테리어가 인상적이었습니다.

아이들을 위한 체험프로그램 같은 것도 운영을 하는 모습이었고, 실제로 아이들을 데리고 온 가족들도 굉장히 많았습니다. 커플 들의 데이트 장소뿐만 아니라 가족나들이 장소로도 좋은 것 같았습니다.

동춘우체통이라는 이벤트도 2월 28일까지 하고 있었습니다. 무료로 제공되는 엽서에 사연을 적어 우체통에 넣으면 봄이오는 3월에 일괄 전달해준다고 하네요. 그리고 엽서 이벤트 참여자중 10분을 뽑아 여행용 화장품 5종 세트를 드린다고 합니다~

2월 6일까지 설맞이 사은행사도 하고 있었습니다. (다만 2월 4일, 5일은 설 연휴로 인해 휴점입니다) 구매 금액에 따른 사은품을 증정한다고 하네요~ 아래 참고하세요

이 후기는 업체의 지원을 받지 않은 저희가 직접다녀온 순수 후기입니다 :) 

이렇게 요모조모 알차게 구경할만한 것들로 꽉꽉 채워진 동춘175의 영업시간은 아래와 같습니다.

영업시간 : AM10:30~PM9:00

F & B : AM09:30 ~ PM 9:00 (*Last order : PM8:30)

월 1회 정기 휴무이고, 휴무일은 홈페이지 http://dongchoon175.com 참고해주세요.

안녕하세요. 주말 잘 보내셨나요?

저는 지난 주말의 토,일요일동안 대한연하장애학회에서 주최하는 제7차 연하장애 전문치료과정 (기초) 에 참석하였습니다.

서울대학교 의과대학 융합관 양윤선홀에서 개최된 이번 과정은 재활의학과 의사, 간호사, 작업치료사 등 여러 직종의 사람들이 모여서 학구열을 불태웠습니다.

양일간 진행된 프로그램 내용은 다음과 같았습니다.

첫째날인 토요일에는 서울대학교 한태륜 교수님의 기조강연을 시작으로 연하과정에 관여하는 구조물들과 신경해부학, 연하과정이 단계적으로 어떻게 이루어지는지를 먼저 살펴보았습니다. 

그리고 제가 블로그 글에서도 다룬 바 있는 가장 대표적인 연하장애 평가방법인 비디오투시연하검사 (video fluoroscopic swallowing study, VFSS), 내시경연하검사 (fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing, FEES) 에 대해 살펴보고 실제적으로 연하장애가 있는 환자들에게 적합한 식사 구성은 어떠한 것이 있는지, 경관영양 대신 경장영양을 위해 경피 내시경적 위루술 (percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG) 시행하는 방법과 주의할점 등에 대하여 강의가 이어졌습니다.

둘째날인 일요일에는 연하장애의 치료에 대해 작업치료실에서 시행되는 보상 촉진 기법, 운동기법, vital stim 이나 반복적 경두개 자기 자극술 (repetitive transcrainal magnetic stimulation, rTMS) 등을 이용한 전기적치료, 외과적 치료 등 다양한 관점에서 살펴보았고 소아에서의 연하장애에 관하여 나머지 시간을 배분하여 강의가 있었습니다.

제가 연하장애를 토픽으로 예전에 소개한 블로그 글에서 언급된 내용들도 있었고, 몰랐던 내용을 새롭게 알게 되거나 잘못 알고 있었던 내용을 바로 잡을수 있었던 유익한 시간이었습니다.

늘 좀더 정확한 의학정보를 전달해드리기 위해서 노력하겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

지난 4차례 글에서 외상성 뇌손상 환자들의 평가와 급성기 치료에 대해 소개하였습니다. 이번 글은 환자의 반응성을 평가하는 방법에 대해 알아보겠습니다.

좀더 구체적으로 범위를 한정하자면 환자의 반응성과 인지기능의 행동학적인 평가방법이라고 할 수 있겠습니다.

3가지 정도 평가방법을 살펴보겠습니다

①혼수상태로부터 깨어나기

②외상 후 기억상실증의 평가

③인지기능 회복 과정의 평가

중환자실의 환자들이 일반병실로 옮기게 되거나 본격적인 입원 재활치료를 시작할지 결정하는 것은 대개 의학적인 상태의 안정성, 환경에 반응하고 치료에 능동적으로 참여하는 능력에 기반하게 됩니다. 

혼수상태로부터 깨어나기

혼수상태로부터 깨어나는 초기 단계에서 기능 정도를 평가하는 것은 일반적으로 외부 자극에 반응하는 환자의 능력을 모니터링 하고 연속적으로 평가하는 것으로 이루어집니다. 표준화된 반응성 평가 도구인 Coma Near Coma (CNC) 척도 같은 것이 예 입니다. 아직 한국어 번역본은 없고, 아래 그림이 해상도가 낮아서 글 말미에 PDF 원본을 첨부하도록 하겠습니다. 

청각, 명령에 반응, 시각, 위협 자극에 반응, 후각, 촉각, 통증에 반응, 말소리 내기를 척도로 하여 11개의 테스트를 시행합니다. 테스트 완료 후 각 테스트 항목의 점수를 다 더하고, 점수가 매겨진 항목의 수로 나누면 평균값이 나오게 됩니다. 아래 표와 같이 상태를 분류하게 됩니다. 매일 같은 시간에 시행하기를 권고하고 있으며, 폐렴이나 구토, 수두증 같은 환자의 신체상태 변화가 있으면 코멘트란에 적도록 하고 있습니다.

외상 후 기억상실증의 평가

환자들이 혼수상태로부터 깨어나서 말로하는 질문에 반응할 수 있게 되면 Galveston Orientation and Amnesia Test (GOAT) 나 The Orientation Log (O-Log) 같은 평가도구를 통해 지남력(orientation), 외상 후 기억상실증 (posttraumatic amnesia, PTA)을 평가하게 됩니다. 

갈베스톤 지남력 기억상실증 검사 (GOAT)에 대해 살펴보면, 사람, 장소, 그리고 시간에 대한 지남력과 수상 당하기 전 & 후에 발생한 이벤트들에 대한 기억력을 평가합니다. 그래서 외상 후 기억상실증 뿐만 아니라 역핵성 건망증 (retrograde amnesia, RA) 도 평가합니다. 

총 14개의 질문이 있으며, 구두로 질문을 해서 대답을 평가합니다. 특이하게도 부정확한 대답에 대해서 오류 점수 (error score)를 평가합니다. 즉 질문에 제대로 대답하면 0점입니다. 100에서 총 오류 점수를 더한 값을 빼면 최종 GOAT 점수가 됩니다. 제가 한글로 다시 번역한 표도 같이 보여드리겠습니다.

외상 후 기억 상실증 (PTA) 기간의 정의는 GOAT 검사 점수가 75점 미만인 경우입니다. 

연속된 2일의 검사를 기준으로 결과를 분류하면 아래와 같습니다.

GOAT나 O-Log 같은 경우 지남력 상실 (disorientation) 과 기억상실증 증상에 대해 주로 초점이 맞춰져있지만, 섬망(delirium) 이나 정신과적 증상 같은 다른 혼동의 요소들도 잘 살펴볼 필요가 있습니다. 

인지기능 회복 과정의 평가

Ranchos Levels of Cognitive Functioning Scale (LCFS) , 흔히 Ranchos scale 혹은 Ranchos Los Amigos scale 이라고도 합니다. 혼수상태로부터 깨어나서, 외상 후 기억상실증이나 섬망 단계를 지나 거의 정상의 인지 기능을 수행하기까지의 인지기능 회복 단계를 평가하는데 널리 쓰이는 도구입니다. 

총 8개의 레벨로 나누어 평가하게 됩니다. 한글로 다시 알려드려보겠습니다. 

레벨1 : 무반응

- 외부 자극에 반응하지 않으며, 잠든것 처럼 보인다

레벨2 : 일반적 반응 

- 외부 자극에 비특이적, 비일관적, 비의도적인 방식으로 제한된 반응을 보인다.

레벨3 : 국소적 반응

- 외부 자극에 시간 지연을 두고 구체적이지만 비일관된 방식으로 반응한다. 하지만, 움직임에 대한 단순한 명령을 따르지는 못한다.

레벨4 : 혼동된(confused), 흥분된(agitated) 반응

- 기이하고, 비의도적, 일관성이 없거나 부적절한 행동을 보인다. 주의집중력이 짧고 비선택적이다.

레벨5 : 혼동된, 부적절한, 하지만 흥분하지는 않은 반응

- 복잡한 자극에 대해 무작위, 비의도적인 반응을 보인다. 간단한 명령들은 지속적으로 따른다. 하지만 기억력과 선택적 집중력이 손상되어 있으며 새로운 정보를 습득할 수 없다.

레벨6 : 혼동된, 하지만 적절한 반응

- 적절한 맥락을 따르며, 목표 지향적 (goal-directed) 인 반응을 보인다. 목표는 외부에 의존적이다. 재학습은 가능하지만 새로운 임무는 학습하지 못하며, 최근 일에 대한 기억력 문제는 지속된다.

레벨7 : 자동적 (automatic), 적절한 반응

- 친숙한 환경에서 적절하게 행동하고, 일상의 루틴 활동들을 자동적으로 (로봇처럼) 수행한다. 정상 속도보다는 느리지만 새로운 학습을 할 수 있으며 사회적 상호작용을 시작한다. 하지만 판단력은 아직 손상되어 있다.

레벨8 : 의도적, 적절한 반응

- 환경에 대해 지남력이 있으며 적절하게 반응한다. 하지만 추상적 추론 능력이 병전 상태와 비교시 감소되어 있다.

이번 글은 굉장히 생소하고 낯선 내용이었을 것 같습니다. 딱딱하게 글만 있어서 더욱 그렇게 느껴졌을 것 같네요. 다음 글부터는 본격적으로 입원환자의 재활 평가, 합병증, 치료에 대해 다룰텐데 좀더 실제적인 내용이 아닐까 생각됩니다. 감사합니다. 

coma near coma scale.pdf

안녕하세요. 최근 의료정보 관련 이슈를 전달해드리는 시간입니다.

요즘 홍역 때문에 어린 자녀가 있는 부모님들이 걱정이 많으실텐데요, 지난해 12월 대구에서 첫 홍역 환자가 발생한 이후, 2019.01.21 기준으로 총 30명의 확진 환자가 발생하였습니다.

현재까지 환자 보고는 아래 표와 같습니다.

대구와 경기도 안산시 일대에서 홍역이 집단 발병하던 가운데, 최근 서울과 전남에서도 추가로 확인되는 양상입니다.

집단유행 27건 외에 최근 추가로 발생한 산발사례 3건은 외국 여행을 다녀온 사람들이어서 아직 큰 확산 단계로 보지는 않고 있습니다. 

하지만 홍역이 전염력이 높은 편이라 홍역의 원인, 증상, 치료, 예방법 등에 대한 관심이 많으실텐데요. 하나씩 살펴보도록 하겠습니다.

홍역의 유행

과거 예방접종률이 낮아 2000~2001년까지 55,000명 이상의 환자가 발생하는 대유행이 일어난적이 있습니다. 이에 정부는 2001년 ‘홍역 퇴치 5개년 계획’을 수립하고 본격적으로 예방접종 강화정책을 시행하였고, 2006년 11월 홍역퇴치를 선언하였습니다. 

그러나 홍역 퇴치 선언 이후에도 2010년, 2011년, 2014년 간헐적으로 환자가 급증한 적이 있었고 2014년 WHO (세계보건기구)로부터 홍역 퇴치 인증을 받았습니다. 

2014년 홍역 퇴치 인증 후에 소규모의 환자가 발생하였으나 대개 국외 유입 사례였습니다. 하지만 올해 환자가 빠른 속도로 증가하고 있어 관심이 커지고 있습니다. 

홍역이란?

제2군 법정 전염병으로 분류되어 있는 질병으로, 홍역 바이러스 (measles virus) 에 의해 전염되는 특징적인 발진을 동반하는 바이러스성 호흡기 감염 질환입니다. 

잠복기는 10~14일이며 발진이 생기기 전 4-5일 전부터 발진이 생긴 후 4일정도까지 전염력을 갖게 됩니다.

홍역 전염

감염력이 매우 높은 질환으로 주된 전염경로는 호흡기계를 통한 비말감염입니다. 환자의 콧물, 눈물, 기침 등 분비물을 직접 접촉하였을 경우나 환자와 같은 공간에 있으면서 공기로 전염이 될 수 있습니다. 또는 환자가 만진 물품을 통해 전파가 가능합니다. 열이 나면서 호흡기 증상이 있을 때 가장 전염력이 높습니다. 

홍역 의심 환자와 접촉하거나 유행지를 다녀온 후 1~3주 내에 발진과 동시에 발열, 기침, 콧물, 결막염 중 하나 이상의 증상을 보일 경우 의심할 수 있습니다. 

가정에서 환자와 다른 방을 쓴다고 하더라도 호흡기 감염이기 때문에 면역력이 없다면 홍역이 전염되는 것을 막는 것은 현실적으로 어렵습니다. 따라서 미리 예방접종을 시행하여 면역력을 생기게 하는 것이 가장 좋은 예방방법입니다.

홍역 예방접종

생후 5개월까지 신생아는 엄마로부터 받는 면역으로 일시적인 저향력을 가지지만 이후에는 면역력이 없어지게 됩니다. 

홍역은 국가 필수 예방접종으로 홍역, 유행성 이하선염, 풍진 (measles, mumps, rubella, MMR) 3가지를 동시에 생백신 형태로 맞게 됩니다. 

권장 접종 일정은

1차 접종 : 생후 12~15개월

2차접종 : 만4~6세

홍역이 유행하는 경우 통상적인 MMR 접종 시기보다 빠른 시기에 백신 접종을 하기도 합니다. 의사와 상의하실 필요가 있습니다. 

또한 1983~1996년 사이에 태어나 예방주사를 한번만 맞은 20, 30대 성인은 해외여행 전 추가접종이 필요합니다. 

해외여행 시 홍역 가속접종 (booster injection) 에 대해 표로 정리해드리면 아래와 같습니다. 

홍역에 걸린 다른 아이와 접촉하였을 경우 어떻게 할지 걱정되시는 분들이 많을 것 같습니다. 

MMR 백신을 2회 모두 접종한 경우라면 걱정하지 않으셔도 됩니다. 

1회만 접종한 경우라면 반드시 1회 더 접종이 필요한데, 접촉 72시간 내에 하시면 효과를 얻을 수 있습니다. 

MMR 백신 접종 기록이 없으면서, 홍역, 유행성이하선염 또는 풍진에 걸린 적이 없거나 이에 대한 항체가 확인되지 않았다면 MMR 백신을 적어도 1회 접종하여야 합니다. 특히 대학생, 직업교육원생, 의료종사자 및 해외여행자는 1차 접종과 4주 이상의 간격으로 2차 접종 실시해야 합니다.

홍역에 걸렸을 경우 회복 후에는 평생 면역력을 획득하여 다시 걸리지 않습니다.

홍역 증상 및 진단

고열, 전신무력감, 재채기, 코막힘, 콧물, 결막염, 눈부심 등의 전구 증상이 3~4일간 계속됩니다. 전구기에 가장 특징적인 홍역 특유의 코플릭반점 (Koplik's spot) 이 발생합니다. 가려움증이 있을 수도 있습니다.

성인의 경우 홍역이 발병하면 증상이 어린이들보다 좀 더 심하고 합병증 발생률도 높습니다. 

다음과 같은 특징적인 임상경과와 발진의 양상으로 임상적으로 진단하게 됩니다. 따라서 의심스러운 증상이 있을 때는 병원을 방문하여 상담받는 것이 좋겠습니다. 

1. 발열 : 계단식으로 올라가서 5~6일 후에 40°C 정도 고열이 발생합니다.

2. 질병 발병 후 1일째 : 증상 발현 24시간 내에 기침, 코감기, 결막염이 시작됩니다. 

3. 질병 발병 후 2-3일째 : 구강점막에 작은, 비전형적인, 중심부에 흰색을 띄는 밝은 붉은색 반점인 코플릭반점이 나타납니다. 주로 아래 어금니 반대방향의 구강점막에 나타나고, 구인두(oropharynx) 까지 확대됩니다. 발진병변이 나타난 뒤 사라지게 됩니다. 

4. 질병 발병 후 3~5일째 : 피부 발진이 생깁니다. 붉은빛을 띠는 반형 홍반양 구진(papule)이 귀와 이마의 머리카락 선부터 시작하여 앞이마, 얼굴, 몸통, 사지로 확산됩니다. 코플릭반점은 사라지게 됩니다. 피부 발진이 3-4일정도 지속된 뒤 소실되기 시작하고, 발열은 감소하게 됩니다.

홍역 합병증

① 호흡기계 : 중이염, 기관지염, 폐렴

② 중추신경계 : 뇌염 (매우 드묾)

③ 위장관계 : 장염 

홍역 치료

1. 원인이 되는 홍역 바이러스 자체를 없애는 약제가 개발되어 있지 않아서 임상증상을 경감시키는 대증요법 (symptomatic treatment)가 주된 치료입니다.

2. 홍역에 노출된 지 5~6일 안에 면역 글로불린(ISG)을 투여함으로써 증상을 완화시킬 수 있습니다. 

3. 입원이 필수적이지는 않습니다. 대개 고열로 인해 힘들어하지만 해열제로 조절이 비교적 잘 됩니다. 다만 열이 오래지속되거나 호흡곤란이 있을 경우에는 입원치료가 필요합니다.

마지막으로 질병관리본부에서 배포한 그림 자료 같이 올려드리겠습니다. 

모두 조심하시고 늘 건강하세요~

안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

평가와 치료에 대해 알아보고 있는데 이번 글은 5번 항목에 대해 소개하겠습니다. 

① 경증 외상성 뇌손상 (뇌진탕) 의 치료

② 중등증 ~ 중증 외상성 뇌손상의 급성기 치료

③ 급성기 동안 생리학적인 평가방법

④ 신경영상학적 평가방법

⑤ 의식장애가 있는 환자들의 치료

• 각막 반사 (corneal reflex)
• 구역 반사 (gag reflex)
• 인형안반사 (눈머리반사, oculocephalic reflex, 흔히 doll's eye)

④ 피부 통합성 유지 : 욕창 예방

⑤ 관절 구축 예방 : 근육긴장항진(hypertonia) , 관절 구축등에 대해 조기에 적극적으로 치료

등이 있습니다.

다음 글에서 이어지는 내용을 살펴보도록 하겠습니다. 감사합니다.

안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

평가와 치료에 대해 알아보고 있는데 이번 글은 3,4번 항목에 대해 소개하겠습니다. 

① 경증 외상성 뇌손상 (뇌진탕) 의 치료

② 중등증 ~ 중증 외상성 뇌손상의 급성기 치료

③ 급성기 동안 생리학적인 평가방법

④ 신경영상학적 평가방법

⑤ 의식장애가 있는 환자들의 치료

3. 급성기 동안 생리학적인 평가방법

체성감각유발전위 검사 (somatosensory evoked potentials, SSEPs) 는 팔이나 다리의 말초신경체계의 감각신경 또는 혼합신경을 자극하여 두피에서 유발전위를 측정하는 검사로 감각신경 전달경로의 이상을 알아볼때 주로 합니다. 

출처 : Singh G. Somatosensory evoked potential monitoring. J Neuroanaesthesiol Crit Care 2016;3:97-104.

중증의 외상성 뇌손상에서는 생존을 예측하거나 외상 후의 혼수(코마)상태, 식물인간 상태등을 평가하기 위해 종종 시행합니다. 정중신경 체성감각유발전위 (median nerve SSEP) 에서 양측 모두 반응이 없거나 비대칭적인 결과를 보일 경우 심각한 기능 결손을 의미합니다. 다만, 한번의 검사로는 치료결과와 잘 맞지 않을 수 있으므로 연속적인 검사가 필요할 수 있습니다.

뇌파검사 (electroencephalography, EEG) 또한 외상의 중증도나 혼수상태의 깊이를 판단하는데 쓰입니다. 수상 후 24시간내에 시행한 뇌파검사는 오히려 24~48시간 정도에 시행한 검사보다 오히려 예후를 예측하는데 유용성이 떨어집니다. 이 역시 마찬가지로 연속적인 검사를 시행하는 것이 더 중요합니다. 하지만 추후 경련(seizure) 위험성을 예측하는 것에는 한계가 있습니다.  

동공반사는 뇌부종이나 뇌 탈출(허니아)와 연관된 외과적 응급상황의 임상적 표지자일 뿐만 아니라, 병변의 위치, 사망률, 전반적인 예후도 참고할 수 있는 검사입니다. 

그리고 아직 연구중이지만, 구조적 이상이나 생화학적 연쇄반응에 따른 이상을 뇌척수액 또는 혈액속의 표지자를 통해 알아보는 바이오마커도 있습니다.

4. 신경영상학적 평가방법 

CT

외상성 뇌손상 영상 평가의 가장 주된 방법은 두부 컴퓨터 전산화 단층 촬영 (CT) 입니다. 신경외과적 응급상황과 연관된 덩이 병변을 발견하는데 유용합니다. 외상성 뇌손상 (3)-1 에서 소개한 내용을 참고하시면 이해가 쉬우실것 같습니다. 

경막외 출혈이나 경막하 출혈, 또 빈도는 낮지만 뇌좌상 등으로 인하여 중심선 이동 (midline shift) 이 발생할 수 있습니다. 이는 수술적으로 해결하지 않으면 생명이 위험할 수 있는 매우 응급상황입니다. 

한편 일차 손상 중의 하나인 미만성 축삭 손상은 찢어진 신경축삭 (sheared axon) 근처의 작은 점상 출혈형태로 보이는데 중증도가 심하지 않을 경우는 CT로는 감별하기가 어렵습니다. 

이러한 CT는 외상성 뇌손상의 초기 평가에서 현재 가장 기본이 되는 영상의학적 평가방법입니다. 

장점은 

① 빠르고,
② 가격이 싼 편이며, 

③ 비침습적인 방법으로 삼차원 영상을 얻을 수 있다는 것입니다. 

그래서 급성 출혈, 덩이 효과, 안면부나 두개골 골절을 정확하게 발견할 수 있고, 즉각적인 응급처치가 필요한 환자들에게 적절한 치료를 할 수 있습니다. 

회복 경과를 평가하거나 추가적인 합병증 발생 여부를 모니터링 하기 위해 반복적인 CT 촬영을 하기도 합니다. 예를 들어, 예상했던 것 보다 회복이 더디거나 오히려 악화되거나 하는 경우 다시 촬영한 CT에서 재출혈 병변이나 뇌 수두증 (hydrocephalus) 이 발견되기도 합니다.

아래 사진에서 뇌 안쪽으로 검게 보이는 부분이 뇌척수액이 흐르는 뇌실 (ventricle) 입니다. 뇌 수두증은 정상적인 뇌척수액의 흐름에 문제가 생겨서 쉽게 말하면 뇌에 물이 차는 것으로, 왼쪽이 정상적인 경우이고 오른쪽이 뇌 수두증입니다. 다음에 다시 한번 자세히 소개하겠습니다.

단점

CT도 일반 엑스레이 촬영처럼 방사선을 이용하기 때문에 방사능 노출의 위험성이 있습니다. 따라서 여러번 CT 촬영을 해야 할 경우에는 그에 따른 이득과 위험을 판단해볼 필요가 있습니다. 

MRI

자기공명영상 촬영 (magnetic resonance imaging, MRI)는 외상성 뇌손상에서 유용성이 입증된 또다른 영상평가방법입니다. 자기장을 발생시켜 인체 조직내의 수분을 구성하는 수소 원자를 이용하는 기법으로 수분함량의 차이나 밀도 차이를 감지하여 뇌 조직 영상을 고해상도로 얻을 수 있습니다.  

단점

① 급성기 출혈이나 뼈의 골절을 감지하는 능력은 CT보다 낮습니다. 

② 가격이 비싸고

③ 찍는데 시간이 오래 걸리고 

④ 움직이면 영상에 오류가 많이 납니다. (motion artifact) 

⑤ 촬영 기계 소리가 좀 시끄럽고 

⑥ 검사 공간이 좁아서 환자들이 검사에 어려움을 겪기도 합니다. (폐쇄공포증이 있는 분들은 매우 힘들어합니다)

⑦ 자기장을 활용하기 때문에 급성기 환자 모니터링 이나 치료 등을 위해 부착한 장비들이 있거나, 환자가 인공 심박동기 (pacemaker), 동맥류 결찰 (aneurysm clip) 등을 가지고 있는 경우 촬영이 어렵습니다. 총에 맞은 상처와 같이 금속물질이 체내에 존재하는 사고의 경우 검사해서는 안됩니다.  

장점

연부 조직에 대한 해상도가 CT보다 높아서 훨씬 더 자세히 볼 수 있습니다. 그래서 작은 출혈, 비출혈성 뇌백질 손상 (DAI), 뇌간(brainstem) 이나 전두엽 손상 같은 경우 MRI가 유용합니다. 

따라서 시간이 조금 지나서 환자가 안정화되면 미만성 축삭 손상이나 다른 작은 출혈 부위들을 진단하여 앞으로의 치료와 예후를 생각하는데 도움이 될 수 있습니다. 

CT와 달리 여러가지 영상 기법이 존재하는데, 뇌 촬영에서 기본 기법은 T2 강조영상 (T2-weighted images) 과 FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) 입니다. 뇌척수액으로부터의 신호를 억제하여 뇌 피질과 뇌실 주변부 병변들을 더욱 잘 볼수 있게 합니다. 

T1에서는 잘 보이지 않는 뇌실 주변부의 미만성 축삭 손상이 T2와 FLAIR에서는 잘 관찰되는 것을 확인할 수 있습니다.

GRE (gradient recalled echo) 영상기법의 경우 출혈된 혈액이 시간이 지남에 따라 분해되면서 나오는 부산물들에 민감하여 미만성 축삭 손상등을 발견하는데 좋습니다. 

환자를 움직이지 않고 관상면(coronal), 시상면(sagittal) 영상도 추가적으로 얻을 수 있어서 종합적으로 판단할 수 있는 장점도 있습니다. 

다음글에서 또 이어서 소개하겠습니다 감사합니다. 

안녕하세요. '삭센다' 주사에 대해 살펴보고 있습니다. 

이번 글에서는 지난 (1)편에서 미처 다 소개하지 못한 나머지 부분인 삭센다 펜의 구성요소, 주사부위, 사용방법, 부작용에 대해 알려드리겠습니다.

삭센다 펜의 구성요소

이해하기 쉽게 실물사진과 모식도를 나란히 제시해보았습니다.

맨 밑 모식도는 왼쪽에서부터 바깥쪽 주사침 캡(뚜껑), 안쪽 주사침 캡, 주사침, 종이커버 입니다. 

A. 펜 캡 : 빛으로 부터 약물을 보호하기 위해 항상 닫혀져 있어야 합니다. 

B. 용량 카운터 : 사용하기 전에 선택한 용량이 가운데 위치해야 합니다

C. 용량 포인터 : 화살표가 선택한 용량과 일렬로 놓여야 합니다

D. 용량 셀렉터 : 돌려서 적정 용량을 선택합니다

E. 용량 버튼 : 선택한 용량을 주사하기 위해 누르고 유지하는 주사버튼입니다.

삭센다 펜의 주사부위

삭센다는 미리 펜에 약물이 채워져 있으며, 식사에 관계없이 매일 1회씩 스스로 주사하는 비만치료제입니다. 

24시간 간격으로 사용하는 것이 원칙입니다. 즉 오늘 아침9시에 맞았다면, 앞으로 계속 아침9시에 사용하는 것입니다. 

또한 피하주사 (subcutaneous injection) 원칙입니다. 아래 그림과 같이 피부를 집어 올린 후 (pinch up) 약 45도~90도 정도의 각도로 피하지방층에 주사합니다. 부위는 복부, 허벅지, 상완부 입니다. 

혈관이나 근육주사하면 안됩니다. 

삭센다 주사 사용 방법 

1. 삭센다 펜 확인

손을 깨끗이 씻고, 약물 이름이 삭센다가 맞는지 확인합니다. (여러가지 약물을 사용하는 경우 특히 중요) 펜 캡을 당겨서 제거합니다. 

약액이 깨끗하고 무색 투명한지 확인합니다. 뿌옇거나 변색되었을 경우 사용하면 안됩니다. 

2. 새 주사침 연결하기

항상 매 주사마다 새 주사침을 사용해야 하며, 구부러지거나 손상된 주사침은 절대로 사용하지 않습니다.

새 주사침의 종이 커버를 떼어 냅니다. 

주사 침을 펜에 바르게 밀어서 끼운 후 타이트 해질때까지 돌립니다. 

바깥쪽 주사침 캡을 당겨서 제거합니다. 바깥쪽 주사침 캡은 버리지 말고 보관합니다. 

안쪽 주사침 캡도 당겨서 제거합니다. 안쪽 주사침 캡은 버립니다. 간혹 주사침 끝에 삭센다 방울이 맺혀 있을 수 있으나 정상적인 것으로 간주됩니다. 다만, 처음 사용하는 펜일 경우 다음 단계에 나올 설명 처럼 삭센다 주사의 흐름이 정상인지 꼭 확인해봐야 합니다.

3. 삭센다 주사의 흐름 확인하기

새로운 삭센다 펜으로 처음 주사하기 전에는 꼭 주사액의 흐름을 확인해봐야 합니다. 이미 사용중인 펜이라면 3번 단계는 건너뛰고 4번 단계부터 시행해도 무방합니다. 

용량 카운터 표시창에 흐름 체크 심볼이 나타날때까지 용량 셀렉터를 돌립니다.

주사침 끝이 위를 향하도록 펜을 잡습니다. 용량 버튼을 누르는데, 용량 카운터에 숫자 '0'이 보일때까지 유지합니다. 숫자 '0'은 용량 포인터와 일직선상에 위치해야 합니다. 삭센다 주사액 방울이 주사침 끝에 맺히는게 보일 것입니다. 

만약 주사액 방울이 관찰되지 않는다면, 3단계에서 지금까지 설명한 상기 두 과정을 6번까지 반복해볼 수 있습니다. 그럼에도 주사액 방울이 관찰되지 않는다면, 새로운 주사침으로 교환 후 1번 더 시도해봅니다. 이렇게 까지 했는데도 주사액 방울이 여전히 보이지 않는다면 그 펜은 불량이므로 사용해서는 안됩니다. 

용량 카운터가 움직였더라도 주사침 끝에 방울이 꼭 맺혀야 한다는 점! 기억하세요

4. 주사 용량 선택하기

용량 카운터에 사용하고자 하는 용량이 표시될때까지 용량 셀렉터를 돌립니다. 0.6mg 단위로 표시되며, 돌리는 방향은 앞, 뒤 모두 가능하고 잘못 선택했을 경우 다시 돌리면 수정가능합니다. 용량 셀렉터를 돌릴 때 딸깍 하는 소리가 나는데 소리만 듣고 용량을 추정해서는 절대 안됩니다. 용량 카운터와 포인터를 통해 직접 눈으로 확인해야 합니다. 

참고로, 삭센다 주사액이 얼마나 남았는지 확인하는 방법을 알려드리겠습니다. 두가지 방법으로 확인할 수 있는데, 

첫번째는 펜에 새겨진 눈금을 통해 잔량을 확인할 수 있습니다. 아래 그림에서와 같은 경우 약 3mg 이 남아있는 것입니다. 

두번째 방법은 용량 카운터를 이용하는 방법입니다. 용량 카운터가 멈출 때까지 용량 셀렉터를 돌립니다. 이때 용량 카운터가 2.4mg 을 가리킨다면 잔량이 적어도 2.4mg 이라는 뜻입니다. 만약 2.4mg 전에 용량 카운터가 멈춘다면 잔량이 2.4mg 보다는 부족하다는 뜻입니다. 

만약 제가 3mg을 사용해야 하는데 위 예시 그림처럼 2.4mg만 남았을 경우 어떻게 해야 할까요? 의사에게 설명을 듣고, 삭센다 사용법이 숙련된 사람만 잔량이 남은 삭센다 펜과 새로운 삭센다 펜으로 용량을 나누어서 두차례 주사를 권장하고 있습니다. 자신이 없다면 새로운 펜을 개봉하기를 권유합니다. 

5. 주사하기

주사하기에 앞서 주사하는 동안 용량 카운터가 보여야 합니다. 손가락등으로 가리지 않도록 주의합니다. 

피하주사방법 교육 받는 대로 주사침을 삽입한 후, 용량 버튼을 누르고 용량 카운터에 '0'이 표시될때까지 유지합니다. 반드시 숫자 '0'과 용량 포인터가 일직선상에 놓여야 합니다. 

만약 용량 버튼을 지속적으로 누르고 있는데도 용량 카운터에 '0'이 표시되지 않는다면 주사침이 막혔거나 손상되었을 가능성이 있습니다. 이럴 경우 원래 세팅한 용량에서 용량 카운터가 움직였더라도 전혀 주사되지 않습니다. 새로운 주사침으로 교환한 후 다시 주사하시기 바랍니다.

용량 카운터가 '0'으로 표시된 후에 주사침을 꽂은 채로 유지하고 천천히 1부터 6까지 셉니다. 빨리 빼내면 충분한 용량이 주사되지 않을 수 있으므로 주의합니다. 

주사침을 빼냅니다. 주사부위가 피가 좀 날 수 있는데, 가볍게 눌러줍니다. 문지르지는 않습니다. 주사 후에 주사침 끝에 삭센다 액이 방울 맺혀 있을 수 있습니다. 정상적인 경우이며, 주사 용량에 영향을 미치지 않으니 너무 걱정하지 않아도 됩니다. 

6. 주사침 제거

주사침에 찔리지 않도록 조심해야 합니다. 바깥쪽 주사침 캡으로 주사침을 덮은 후 주사침을 돌려서 빼야 하는데 이 때 한손 테크닉을 사용하도록 합니다. 평평한 곳에 바깥쪽 주사침 캡을 두고 주사침을 캡 속으로 밀어 넣는 방식입니다. 

절대로 안쪽 주사침 캡은 다시 씌우지 않습니다. 버리라고 한 부분 기억 나시죠? 합병증이나 주사침 손상을 막기 위해 매번 주사가 끝난 후 꼭 주사침을 제거하는 습관을 들이셔야 합니다. 

마지막으로 펜 캡을 닫은 후 보관합니다. 

이해가 잘 안되시는 부분도 있으실 것 같아서, 동영상도 맨 아래에 첨부파일로 올려놓겠습니다. 참고하시면 될 것 같습니다.

삭센다 부작용

동물실험에서 갑상선 수질암 (medullary thyroid carcinoma, MTC) 보고가 있습니다. 아직 사람에서는 보고되지 않았지만, 목에 혹이 만져지거나, 숨쉬기가 힘들거나, 음식을 삼키기 힘들거나, 목이 쉬는 증상이 지속되면 진료를 받아야 합니다. 

MEN2 (multiple endocrine neoplasia syndrome type 2) 라는 다발성 내분비 종양이 있거나, 가족 중 갑상선 수질암 환자가 있는 경우 이 약을 사용하지 않습니다.

임신 중이거나, 임신 가능성이 있거나, 수유 중이라면 사용하지 않습니다.

앞선 글 (1)편에서도 잠깐 말씀드렸듯이 부작용은 사용법을 정확하게 지키지 않았을 때 많이 나타나는 편입니다. 또한 용량이 증가되었을 때 나타나기도 합니다. 개인차가 있어서 모든 사람에게 발생하는 것은 아닙니다.

흔한 부작용으로

① 두통, 설사, 울렁거림

② 변비, 오심, 구토, 

③ 주사 부위 자극, 가려움

④ 힘이 없고 피곤한 느낌

⑤ 심박동수 증가로 두근거림 

등이 있으며, 

드물지만 중요한 부작용으로

① 갑상선 암

② 췌장염 : 복부쪽에 심한 통증이 지속되고 통증이 등쪽으로 뻗치거나 할 경우 꼭 진료를 받습니다. 최근 언론에서 췌장염의 부작용의 우려가 있는데도 무분별하게 처방된다는 식으로 겁을 주는 기사 (?)가 보도된 적이 있는데 실제로는 굉장히 일부의 환자에서 발생하였고 위약군과 통계적으로 유의한 차이는 없었습니다. 연관성 여부도 연구가 더 필요합니다. 

③쓸개(담낭) 문제 : 담낭 결석이 생길 수 있습니다. 상복부 통증, 열, 피부가 노랗게 되는 황달 증상등이 있을 때 꼭 진료를 받습니다. 

④저혈당 문제 : 이미 경구 약을 복용하거나 인슐린 주사를 사용하고 있는 제2형 당뇨병 환자들이 삭센다를 사용할 경우 저혈당이 생길 수 있습니다. 기존에 복용하던 약을 감량할 필요가 있으므로 의사와 꼭 상의하십시오. 

⑤콩팥(신장) 문제 : 오심, 구토, 설사 등으로 인한 탈수로 콩팥 손상이 올 수 있습니다. 충분한 수분 섭취가 필요합니다.

⑥우울증 또는 자살 충동 

등이 있습니다. 

요즘 워낙 이슈가 되고 있는 비만치료제이고, 사용자가 폭발적으로 늘어나면서 부작용에 대한 우려가 커서 최대한 자세하게 설명드리려고 노력하였습니다. 삭센다는 현재까지 시판되는 비만치료제 중 안전성이 높고 효과가 좋은 편으로, 정확한 사용법을 지키시고 부작용 여부를 잘 관찰하시면서 사용하시길 바랍니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 요즘 '삭센다'라는 비만 치료 주사제가 '강남주사', '다이어트주사'등으로 불리면서 큰 인기를 끌고 있습니다. 언론에도 최근 안전성, 불법처방 및 판매에 관해 수차례 보도가 되었는데요, 오늘은 이 '삭센다'라는 주사제에 대해서 한번 알아보도록 하겠습니다. 

제품명 '삭센다' (Saxenda) 는 미국의 제약회사 노보 노디스크 (Novo Nordisk)에서 개발한 비만 치료제로 성분명은 'liraglutide' 입니다. 

국내에는 2018년 3월부터 판매를 시작하였고, 다이어트 주사로 입소문을 타면서 매우 빠르게 인기를 얻고 있습니다. 

FDA 승인을 받았으며, 의사의 처방이 필요한 전문 의약품입니다. 

주사제 형태이고 아래와 같은 성인 환자의 체중감소와 감소된 상태 유지를 위해 투여합니다. 

① 체질량지수(body mass index, BMI) 가 30kg/m2 이상인 비만환자

② 한가지 이상의 체중관련 동반 질환 [예, 당뇨병 전단계 (이상혈당증) 또는 제2형 당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증] 있으면서 체질량지수가 27kg/m2 이상 30kg/m2 미만인 과체중 환자

다만, 주사제만 사용하지말고 칼로리를 낮춘 식이요법과 신체활동 증가를 병행하도록 하고 있습니다.

삭센다 주사의 효능

① 체중 감소 및 감소된 상태 유지

② 당뇨 환자에서 혈당 감소 효과 

③ 협심증, 심장마비, 뇌졸중 등 심뇌혈관계 합병증 위험 감소 

식이요법과 운동을 병행하였을 때 삭센다 사용 그룹은 위약군과 비교하여 2.5배 정도 체중 감소 효과가 더 컸다고 합니다.

삭센다 주사의 작용 원리 

리라글루티드(liraglutide) 로써 식욕을 조절하는데 관여하는 glucagon-like-peptide-1 (GLP-1) 수용체 효능제 (agonist) 입니다. 일부 글에서는 길항제로 잘못 소개되어 있기도 합니다.

식욕을 관장하는 뇌 부위를 활성화 시켜서 배가 덜 고프게 느끼게 하여 결국 칼로리 섭취 감소를 통한 체중감소 효과를 보입니다.

또한 췌장에 작용하여 인슐린 작용을 강화합니다. 

그리고 위에 작용하여 위 배출 시간을 증가시켜 조금만 먹어도 포만감이 있어 먹는양이 감소합니다.

삭센다 주사의 장점

효능에서도 말씀 드렸듯이 심뇌혈관계 안정성이 입증되었고, 심지어 위험성을 감소시키는 효과가 있었습니다. (기존의 펜터민 계통 약물인 푸리민, 레디펜, 펜키니정, 메타맥스 등은 심혈관계 위험성이 있었습니다)

혈압 저하와 이상지질혈증(고지혈증) 개선에도 효과를 보입니다. 다만 삭센다가 상기 목적을 위해 개발된 약제는 아님을 꼭 명심하셔야 합니다. 체중감량에 따른 이차적인 효과로 생각됩니다.

체중감소 효과가 좋은 편입니다. 미국 데이터이지만 5명 중 3명꼴로 5% 이상의 체중감소, 3명 중 1명꼴로 10% 이상이 체중감소를 보였습니다. 

향정신성 의약품으로 분류되지 않습니다. 대부분의 비만약은 뇌 수용체에 작용하여 식욕을 억제하는 기전으로 아드레날린, 세로토닌 수용체 등에 영향을 미칩니다. 따라서 기존 약들은 다수가 향정신성 의약품으로 분류되어있고 장기처방을 할 수 없습니다. 삭센다는 향정신성 의약품이 아니기 때문에 장기처방을 통한 지속적인 체중관리가 가능하다는 점을 홍보하고는 있습니다. 

혈당 감소 효과가 있습니다. 위에서 언급해드렸듯이 췌장(이자)에 작용하여 인슐린 분비를 강화하기 때문에 혈당 감소 효과가 있습니다. 다만, 제2형 당뇨병의 치료를 목적으로 개발된 것은 아니며, 다른 GLP-1 수용체 효능제나 인슐린과의 병용은 금지되어 있습니다! 저혈당의 위험성 때문입니다. 

삭센다 주사의 단점

주사제입니다. 매일 팔, 복부, 허벅지의 피하부위에 주사로 맞는 형태이며, 간혹 주사부위의 피부발진, 가려움등을 호소합니다. 특히 용량을 갑자기 증가시키거나 사용법을 정확하게 지키지 않고 6초가 되기 전에 바늘을 뺀다거나, 잘못된 각도나 깊이로 주사하는 경우 등이 많습니다.

비용이 비싼 편입니다. 한박스에 5개가 들어있는데 미국에서는 3mg을 유지용량으로 사용하도록 연구가 설계되어 한달 사용분이기 때문입니다.

체중이 많이 나간다고 처음부터 고용량으로 시작한다거나, 저용량으로는 조절이 안된다거나 하지는 않습니다. 

삭센다 주사 용량 조절

0.6mg 초기용량으로 1주간 투여 

-> 1.2mg 용량으로 1주간 투여 

-> 1.8mg 용량으로 1주간 투여

-> 2.4mg 용량으로 1주간 투여

-> 3.0mg 용량으로 유지

즉, 1주일 간격으로 0.6mg 씩 증량하게 됩니다. 이때 부작용이 발생하는지 잘 지켜보고 부작용 발생 시 증량 주기를 1주일 더 늦춥니다. 즉, 같은 용량으로 1주일 더 투여합니다. 

또한 16주간 투여 후 최소 4%의 체중감량이 이루어지지 않았다면 효과가 없다고 판단하여 사용을 중단합니다. 체중 감량의 효과가 3mg (미국기준) 사용시 높다고 되어있으므로, 부작용 등으로 3mg 까지 도달하지 못하거나 3mg 을 견디기 힘든 경우에는 원칙적으로는 사용중단을 고려하라고 되어있습니다. (다만, 보다 낮은 용량에서도 잘 되어 낮은 용량으로 유지하는 등의 개인차 있습니다)

삭센다 주사 보관방법

① 사용하지 않은, 새 삭센다 펜은 냉장보관 (2도~8도) 합니다. 

② 개봉한 삭센다 펜은 냉장보관 혹은 실온보관 (15도~30도) 모두 가능합니다  

③ 개봉한 삭센다 펜은 30일 내에 사용합니다. 30일 경과시 남았더라도 버립니다. 

④ 삭센다 펜을 냉동보관 하지 않습니다. 또한 냉동된 삭센다는 사용하지 않습니다. 

⑤ 침은 실온이나 냉장보관 모두 가능합니다. 냉동보관은 하지 않습니다.

삭센다 주사 기타 주의사항

부작용은 처음 사용을 시작할 때 또는 빠르게 용량을 증가시킬 때 종종 발생합니다. 특히, 24시간마다 1번씩 맞아야 하는데 24시간 주기를 지키지 않을 경우 혹은 1주일마다 용량을 증가시켜야 하는데 3-4일만에 증가시키는 경우들이 많습니다. 꼭 사용법대로 지키시는게 좋습니다.

주사 맞는 것을 잊어버렸을 경우에는 다음날 원래 사용하던 용량을 투여합니다. 어제 잊어버렸다고 해서 오늘 두배의 용량을 투여하지는 않습니다. 

3일이상 중단 혹은 잊어버린 후 다시 사용할 경우 제일 처음 용량인 0.6mg 으로 사용해야합니다. 왜냐하면 3일 경과시 우리 몸에서 삭센다 성분이 완전히 분해되어 없어지기 때문입니다. 

삭센다 펜이나 침을 다른 사람과 절대 공유해서는 안됩니다. B형 간염, C형 간염, 에이즈 등 감염의 위험성이 있기 때문입니다. 

매일 주사할 때마다 새로운 침을 사용해야 합니다. 감염, 주사액이 새거나 막혀서 잘못된 용량이 주사되는 일 등을 방지하기 위해서 입니다. 

성인에서만 사용 승인을 받았기 때문에 아이들이 사용하지 않도록 주의합니다.

삭센다 효과를 높이기 위해서는 하루 30분 이상의 유산소 운동을 규칙적으로 하는 것과 탄수화물/지방의 식이조절이 반드시 함께 필요합니다. 특히 초기 용량에서는 식욕 억제 효과가 크지 않기 때문에 더욱 중요합니다.  

글이 너무 길어질 것 같아서 우선 여기까지만 소개하겠습니다.

다음 글에서 삭센다 펜의 구성요소, 사용방법, 주사부위, 부작용에 대해 추가로 쓰겠습니다. 감사합니다.