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안녕하세요. 이제 봄이 오는지 날씨가 많이 따뜻해지고 있는 것 같습니다. 

화성시에 있는 융건릉에 다녀와보았습니다. 

유네스코 세계문화유산인 조선왕릉 중의 하나(?, 능이 두개가 있으니 둘이라고 해야할까요) 입니다.

약 500년을 지속한 조선이라는 왕조의 왕과 왕비가 잠들어있는 왕릉은 42기로 처음의 모양 그대로 완벽하게 보존되어 있는 세계사에서 유래를 찾아볼수 없는 우리의 자랑스러운 문화유산이죠 :) 

이러한 가치를 인정받아 42기중 40기가 2009년 6월 30일에 유네스코 세계문화유산으로 등록되었습니다. 북한의 개성에 있는 2기만 등록되지 못한것이죠. 우리나라만의 문화재가 아니라 인류 전체의 문화유산으로써 보편적 가치를 입증 받은 것입니다.

여러 뛰어난 점을 인정받았겠지만 능원을 조성하면서 작성한 '산릉도감의궤'는 석물의 배열, 정자각의 조성과정은 물론 흙을 지어 나르는데 참여한 단순노역자의 이름까지 모두 남아 있는 문서입니다. 즉, 왕릉 조성 당시의 모든 내용을 기록으로 전하고 있는 것이죠. 따라서 훼손될 경우에도 이들 의궤를 통해서 원래 모습으로 복구할 객관적인 근거가 있는 것입니다. 조선왕릉만의 고유한 가치로 인정받은 부분이라고 하는데, 조선왕조실록이나 각종 왕실 의궤등을 보다보면 정말 조선은 '기록의 나라'라는 생각이 듭니다. 

여담이지만 조선왕릉은 능호 (능의 명칭) 만으로는 한자로 되어 있기도 하고 자세한 설명을 보기 전까지는 어느 왕의 무덤인지 알기 어렵습니다. 융건릉만 해도 짐작도 가지 않는게 사실입니다. 저도 다녀와서 알게 되었는데, 문화재청이 이런 불편을 해소하기 위해 조선왕릉 명칭 표기법을 바꾸겠다고 지난 2018년 09월 10일 발표하기도 했었습니다.

기존에 사용하던 능호에 무덤의 주인의 이름을 함께 붙여 쓰기로 했었습니다. 예를 들어, 태조 이성계의 무덤인 '건원릉'은 '건원릉(태조)'로 바뀌고, 숙종의 능인 '명릉'은 무덤에 함께 묻힌 1계비 인현왕후와 2계비 인원왕후도 함께 표기해 '명릉(숙종과 인현왕후 인원왕후)' 로 공식표기가 달라진다고 발표했었습니다. 다만, 경기도 구리시에 위치한 '동구릉'이나 서울 서초구의 '헌인릉'은 여러 왕릉이 모여있기 때문에 무덤의 주인을 모두 표기할 경우, 이름이 너무 길어진다는 점을 고려해 기존 명칭을 유지하였습니다.

다만, 갑자기 명칭을 변경할 경우 혼란이 생기는 것을 우려해 문화재청 홈페이지, 문화재 안내판, 홍보자료 등 국민이 정보를 얻는 곳 위주로 적용할 예정이라고 하였습니다. 

융건릉 옆 공영주차장 (주차비 : 무료) 이 있습니다.

주차를 한 후 100m 남짓만 걸으시면 매표소에 도착하실 수 있는데, 입구에서 이런 안내판이 저희를 반겨줍니다. 이 안내판은 아직 무덤주인이 사도세자 (장조) 와 정조 임을 알수 있게 명칭 표기가 바뀌지는 않은 모습이네요. 일부러 그렇게 한것인지 누락된 것인지 알수는 없었습니다.

세계문화유산임을 알리는 표지석이 서 있었습니다.

매표소의 관람시간 및 관람요금 안내입니다. 

잘 보이지 않으실까봐 간단하게만 다시 정리해드리면,

관람요금은 기본적인 성인은 1,000원 이며 10인 이상일 경우 800원 입니다. 화성 지역 주민은 50% 할인을 해주기도 하고, 1개월 동안의 상시관람권, 3개월 내 10회 점심시간동안만 관람할 수 있는 관람권 등도 있었습니다. 그밖에 신분증 등을 지참할 경우 무료관람 대상자도 있었는데 특히 만24세이하 청소년 이거나 만6세이하 어린이는 무료였습니다.

문화재 매표소에서 점심시간관람권을 판매하는 것은 처음봤는데, 산책로로 이용하시는 분들을 위한 것일까 생각해보았습니다.

제가 갔을때는 아쉽게도 겨울이라 그런지 12월 15일부터 익년 5월 15일까지 산불예방을 위해 산책로가 폐쇄되어 있었습니다.

안내도입니다. 왕릉 뒤로 길이 조성되어 있는 것이 보이시나요? 저기가 산책로입니다. 

매표소 바로 옆에는 역사문화관이 있었습니다. 문화재는 늘 그렇듯이 기본 지식이 있어야 더욱 새롭게 보이기 때문에 들어가보았습니다.

융릉은 정조의 아버지이자 비운의 세자로 널리 알려진 '사도세자' 와 어머니 혜경궁 홍씨 (헌경의황후) 가 모셔져 있습니다.

건릉은 정조와 그의 비 효의황후가 모셔져 있습니다.

조선 시대의 무덩은 묘, 원, 릉으로 나눌 수 있습니다.

처음에는 사도세자의 '수은묘' 였습니다. 이후 정조가 즉위하면서 사도세자를 '장헌세자'로 높여 불렀고, 무덤이름도 '영우원'으로 격상하였습니다. 이후 현재 지역으로 천장하면서 '현륭원'이라하였는데 '낳아주고 길러주신 현부에게 융숭하게 보답한다'라는 뜻이라고 하니, 정조의 효심이 잘 드러나는 이름인 것 같았습니다. 

그 후 대한제국을 선포한 고종대에 이르러 '장헌세자'를 '장조'로 높이고, '현륭원'을 '융릉'으로 격상하게 됩니다. 즉, '융릉'은 수은묘, 영우원, 현륭원을 거쳐 현재의 융릉이라는 이름을 가지게 된 것이죠. 조선왕릉 가운데 묘, 원, 능의 명칭을 모두 거친 유일한 능이라고 하니 의미가 있는것 같습니다. 

조선왕릉의 공간구성

출처 : 문화재청 조선왕릉 홈페이지

출처 : 네이버

융릉은 혜경궁 홍씨 (헌경의황후)가 세상을 떠난 후 사도세자와 함께 하나의 무덤에 합장되어 있는 합장릉의 형태입니다. 

정조의 경우 승하한 후 아버지의 무덤인 현륭원 동쪽 언덕에 처음에 능이 조성되었다고 합니다. 그러나 후에 풍수지리상 좋지 않다고 하여, 아내였던 효의황후가 세상을 떠나자 현 위치인 건릉으로 천장하며, 합장릉의 형태가 되었습니다. 현재는 현륭원 서쪽 언덕에 위치하고 있죠. 

역사문화관에는 VR 체험으로 공중에서 바라보는 왕릉의 모습도 체험 가능한 것으로 보였는데, 아쉽게도 주말에는 이용객이 많아 혼잡하다는 이유로 체험이 불가능하였습니다. 사실 대부분의 관람객들이 주말에 올텐데 주말에는 이용이 불가능하면 실효성이 너무 떨어지지 않나 하는 아쉬움도 들었습니다. 

평일 10:00-11:00, 13:00-14:00 이용가능하니 참고하세요~

아 참! 역사문화관 한켠에는 '원행을묘정리의궤' 영상이 재생되는 모니터가 있었는데, 고장이 났는지 작동되지 않고 있었습니다. 이것 뿐만 아니라 한켠에 작은 안내 모니터도 고장나 있었는데, 세계문화유산으로까지 선정되었는데 좀더 시설물 관리에 신경을 써주었으면 하는 마음이었습니다.

이런 소나무 산책길을 따라 천천히 걷다 보면 능역에 도착하게 됩니다. 저는 동쪽에 있는 융릉부터 가보았습니다.

능역과 속세를 구분하는 의미의 돌다리 '금천교' 너머로 융릉이 보이기 시작합니다. 

겨울이라 푸른 잔디는 없었지만 조용하고 잘 정돈된, 뒷편의 산세에 폭 안겨있는 듯한 능역을 바라보니 마음이 편해지는 것 같았습니다. 굳이 멀리 있는 다른 나라와 비교하지 않더라도, 경주에 있는 신라시대 왕릉과 비교해봐도 왕릉치고는 상당히 봉분이 작고 소박한 모습도 인상적이었습니다. 

가운데 돌로 된 길이 보이실텐데 경복궁과 같은 궁궐에 가면 참도가 세구역으로 나누어져 있고 가운데가 높고 왕이 다니는 길이고, 양 옆이 조금 낮게 위치해있고 신하가 다니는 길이었습니다. 

왕릉은 두구역으로 나누어져 있었고 왼쪽이 조금 높았고 제례때 향과 신주가 지나가는 신도, 오른쪽이 조금 낮았고 왕이 지나가는 어도 였습니다. 

사진에서 느껴지시듯이 능역 입구에서부터 완만한 경사를 이루면서 왕릉까지 이어지는 모습이었습니다.

출처 : 문화재청 홈페이지 

제가 갔던날 겨울치고는 날씨가 굉장히 맑기도 했지만, 햇빛이 굉장히 잘 들어서 폰에 있는 나침반으로 확인해봤더니 거의 정남향을 가리키고 있었습니다. 왕릉이 있는 곳이니 풍수지리상 제일 좋은 명당을 골랐을 것만 같아 심호흡을 여러번 크게 해보기도 했습니다 :)

문화재 보존을 위해 펜스가 쳐져있어서 역사문화관에서 봤던 능의 세세한 구조들을 볼수는 없어서 조금 아쉬웠습니다. 

문석인, 무석인, 장명등, 혼유석, 석양 등이 보이시나요? 

출처 : 문화재청 홈페이지

제사를 지내던 건물인 정자각에서 입구쪽을 향해 바라본 모습도 마음에 들었습니다.

내부에는 좀 휑한 느낌도 있었지만 실제 제례때 음식을 놓는 방법인 제수진설도와 제례 사진이 안내판으로 되어있었습니다.

왕의 행적을 적은 비석이 있는 비각에는 비가 두개 있었습니다. 하나는 사도세자 (장조), 또 하나는 황후의 것이었습니다.

비석에 보이는 총탄 자국들은 6 25 전쟁때 생긴 것인지 궁금해지기도 하였습니다. 

융릉을 뒤로 하고 서쪽에 있는 건릉으로 발걸음을 옮겼습니다.

조선왕릉의 기본적인 공간구성을 따르고 있기 때문에, 융릉과 구조적인 면에선 크게 다른 것은 없었습니다. 

세부적인 봉분 주변의 모습이 다른지는 가까이 다가가서 볼수가 없어서 확인하지 못한것이 조금 아쉽긴 하였습니다. 

출처 : 문화재청 홈페이지

건릉에도 비각안에 정조에 관한 비문이 있었습니다. 

저는 평소에 역사를 좋아하는 편입니다. 아쉽게도 지방에 거주해서 그런지 조선왕릉은 가볼 기회가 마땅치 않았는데, 이번에 저의 짝꿍과 함께 처음으로 다녀와보았습니다. 주위 자연과 조화를 이룬채 조용히, 영원한 휴식을 취하고 있는 왕과 왕비들을 생각하니 뭔가 고요하면서도 숙연해지는 마음이었습니다. 특히나 이번에 가본 왕릉이 뒤주에 갇혀 생을 마감한 비운의 세자 '사도세자'와 지극한 효심으로 그를 대했던 아들 '정조'가 나란히 있는 융건릉이라서 더 그랬을지도 모르겠습니다. 

좀더 자세한 내용을 보실 분들은 문화재청 조선왕릉 홈페이지를 참고해보세요~ 

http://royaltombs.cha.go.kr/ 

안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법 & 외상성 뇌손상 합병증

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

지난 글에서 외상성 뇌손상 합병증 중 전정기능 장애, 시각장애, 후각장애에 대하여 살펴보았습니다. 이번 글에서는 외상성 뇌손상 후의 인지 능력 결핍에 대하여 소개하겠습니다. 

크게 글 내용의 목차를 소개하면

• 외상성 뇌손상 후의 인지 장애

• 외상성 뇌손상과 관련된 인지 장애에 대한 약물치료

• 외상성 뇌손상과 관련된 인지 장애에 대한 실제적인 중재

입니다.  뇌손상 후의 인지 결핍에 대한 실제적인 중재외상성 뇌손상 후의 인지 핍에대한 실제적인 중재

외상성 뇌손상 후의 인지 장애

외상성 뇌손상 후의 인지 능력 문제는 각성 (arousal), 주의 (attention), 기억 (memory), 실행 (execution) 등 여러영역에 걸쳐 발생하며, 치료하기 가장 어렵고 복잡한 기능장애 중 하나입니다. 

아직은 신경생물학적인 기전들이 완전히 밝혀지지 않았습니다.

각성 (arousal)

더 높은 수준의 인지 기능을 수행하기 위해 필요한 가장 기본적인 인지 기능 중 하나로 환경 자극에 대한 반응의 일반적인 상태를 가리킵니다. 망상체 활성계 (reticular activating system, RAS) 가 주로 각성 조절을 담당하며, 이 신경핵들은 뇌간의 망상체 (reticular formation) 에서 기원하여 전뇌 (forebrain) 쪽으로 여러개의 말단부를 형성합니다. 

또한 여러 신경전달물질 중에서도 특히 모노아민 계열 (노르에피네프린) 에 의해 영향을 받습니다. 

각성은 크게 나누어

① 긴장성 각성 (tonic arousal) :  기본적인 일상 생활 리듬과 관계되어서 변동이 느립니다. 예를 들어, 수면/깨어남의 매일의 주기가 긴장성 각성에 해당하며 카페인이나 술 등이 이러한 긴장성 각성에 영향을 줍니다. 긴장성 각성이 손상되면 반응성이 전반적으로 저하되며, 정보 처리가 현저히 느려집니다. 

② 위상성 각성 (phasic arousal) : 주위 환경의 변화에 대해 짧은 기간 동안 조절을 합니다. 예를 들어, 문이 순간적으로 세게 닫히면 위상성 각성이 짧은 시간 동안 증가합니다. 위상성 각성이 손상되면 판단을 요구하는 상황 변화에 대처하는 능력이 방해받습니다. 

이러한 각성은 주의나 기억력 등 다른 인지 기능 영역과도 일정 부분이 겹치게 됩니다. (Overlapping)

주의 (attention)

선조체와 시상으로 부터 정보의 입력을 받고, 망상체를 활성화 시키는 등 상당히 넓은 영역에 걸쳐 분포 (우반구, 양측 전전두엽과 두정엽, 시상, 기저핵, 전방 대상회 등) 되어 있고 여러 단계를 거치는 인지 기능이며, 도파민이 중요한 역할을 한다고 알려져 있습니다. 

① 감각 관문 (sensory gating) : 주의 프로세스를 위해 유입되는 여러 자극들 중 정보를 제한하는 전주의 과정 (preattentive process). 쉽게 말해 뇌가 받아들이는 정보의 양을 조절하여, 중요하지 않다고 판단되는 정보는 유입을 차단한다고 보시면 될 것 같습니다. 

② 선택적 주의 (selective attention) : 핵심적인 중요한 자극에 대해 주의를 지시하는 능력

③ 지속적 주의 (sustained attention) : 특정 자극에 대해 주의를 유지하는 능력으로 쉽게 말해 '집중'이라고 보시면 될 것 같습니다.

외상성 뇌손상에서는 주로 주의를 지속하는 능력이나 정보를 전달 및 처리하는 속도가 주로 문제가 됩니다. 숫자-기호 대체 검사 (digit symbol substitution test) 가 정보 처리 속도 (processing speed) 를 평가하는데 민감한 편입니다.

각성과 마찬가지로, 주의에 관련된 여러 과정들이 기억이나 실행 능력과 같은 다른 인지 기능들과 겹치고 있어 주의력 결핍이 있을 경우 다른 영역의 인지 기능 장애가 동반될 수 있습니다. 

각성과 주의 결핍의 치료

기억 (memory)

외상성 뇌손상 환자의 대부분은 역행성 기억 상실증 및 외상 후 기억 상실증을 겪습니다.

기억을 처리하는 과정에서 특정 이벤트들 (예를 들어, 기억인출 (retrieval), 기억 공고화 (consolidation))은 특정 뇌 영역과 연관이 있음이 비교적 밝혀져 있습니다. 예를 들어, 해마(hippocampus) 의 손상은 공간이나 시간 기억 처리 과정에서의 기능 장애와 연관이 있습니다. 

MRI 사진에서 파란색 부분이 우측 해마, 분홍색 부분이 좌측 해마입니다.

단기 기억 (short-term memory)

① 감각 기억 (sensory memory) : 단기 기억에 포함시키기도 하고 아니기도 합니다. 감각 기관에 잠시 동안 정보가 저장되는 것으로 시각에 남은 잔상 같은 것을 말합니다. 

② 작업 기억 (working memory) : 짧은 기간 동안 제한된 양의 정보를 유지하고 조작하는 인지 과정입니다. 즉, 정보를 처리하는 동안의 임시 정보 저장고 역할입니다. 이러한 작업기억은 밑에서 설명할 실행 기능과 밀접한 관련이 있으며, 둘다 전전두엽(prefrontal cortex, PFC) 과 관련있습니다. 

출처 : A Practical Evaluation of the Effects of Oral Sentence Building Training-Possible Improvements in Speaking Ability- - Scientific Figure on ResearchGate. Available from: https://www.researchgate.net/figure/Prefrontal-Cortex-Deeply-Relevant-to-Working-Memory-Beardsley-1997_fig5_327269915 [accessed 20 Feb, 2019]

색깔 칠해진 다양한 부분들이 작업 기억과 관련된 전전두엽의 영역들입니다. 

단기 기억이 장기 기억으로 되기 위해서는 부호화 (encoding), 공고화 (consolidation), 저장 (storage), 인출 (retrieval) 4단계를 거치게 됩니다. 

장기 기억 (long-term memory)

Illustration by Cindy Chung, Verywell

① 외현 기억 (explicit memory) : 해마와 내측 측두엽이 주로 담당합니다. 명시적 기억 혹은 서술적 기억 (declarative memory) 이라고도 합니다. 의식적 접근이 가능하다는 의미에서 '서술적'이며, 이러한 접근이 가능한 사실이나 사건에 대한 지식을 표상하고 있는 기억입니다. 단어, 이름, 날짜 등 사실적 정보에 관한 것이죠. 

하위 범주로 

1) 의미 기억 (semantic memory) : 일반적인 지식에 해당

2) 일화 기억 (episodic memory) : 경험했던 사건에 대한 기억

② 내현기억 (implicit memory) : 위의 외현 기억과 상대되는 개념으로 암묵적 기억 혹은 비서술적 기억이라고도 합니다. 

하위 범주로 

1) 절차적 기억 (procedural memory) : 해마와는 독립적이며 뇌손상에 덜 취약합니다. 어떤 과제를 해결하거나 행동을 수행하는데 요구되는 일련의 행위, 기술, 조작 등에 관한 기억으로 임무를 수행하는데 있어서 필요한 정보에만 구체적으로 한정되기 때문에 상대적으로 덜 유연한 기억 인출 과정을 보입니다. 자전거 타기, 자동차 운전하기 등 우리가 흔히 몸으로 익혔다는 식으로 표현하는 기억입니다. 하지만 사실은 뇌가 기억하고 있는 것이죠? :)

2) 정서적 기억 (emotional memory)

외상성 뇌손상 시에 외현 기억은 대개 손상받지만, 내현 기억은 상대적으로 보존됩니다. 

따라서 재활 치료시 말로 계속해서 설명하기 보다는 직접 해보게 하고, 단계별 절차를 익히도록 하는 것이 더 유용합니다. 또한 치료과정의 과제를 수행하는 동안에 실수를 최소화 하는 'errorless learning'을 통해 외현 기억에 대한 요구를 우회할 수 있습니다. 

해마가 기억에 있어서 중심적인 역할을 하기 때문에, 해마로 뻗어있는 콜린성 시스템들이 기억 장애에 있어서 연관있습니다. 이외에도, 전전두엽 (prefrontal cortex, PFC), 피질선조체 (corticostriatal) 도파민 신호체계들도 기억형성에 중요한 구조물 들입니다.

실행기능 (executive function)

일반적으로 일을 조직하고, 계획하고, 실행하는 능력으로 정의됩니다. 추상화, 문제해결, 자기 지시 (self-direction), 체계적인 기억 검색과 인출, 정보간 이동 등을 필요로 합니다. 

전전두엽과 밀접한 관련이 있으며, 정상적인 실행기능 수행을 위해 도파민 이 필요합니다.

참고로 어떤 행동을 의도하고 실제 행동으로 옮기기 까지 연결하는 능력은 내측 전두엽 영역 (전방 대상회 등) 에 의존적입니다. 이 부분에 손상을 받을 경우 동작의 시작이 어려울 수 있습니다. 노르아드레날린 효능제나 도파민 효능제 등이 효과가 있을 수 있습니다. 

노란색 음영 표시한 부분이 전방 대상회 (anterior cingulate) 입니다.

외상성 뇌손상과 관련된 인지 장애에 대한 약물치료

대개 도파민 효능제 (dopamine agonist) 들이 인지 기능 결핍을 완화하는데 도움이 된다는 연구 보고들에 기반합니다. 

최근 가이드라인에 따르면 메틸페니데이트 (methylphenidate, MPH, 상품명 : 페니드 등) 가 인지 기능 향상을 위한 효과적인 신경자극제로 추천되며, 주의력 향상에 특히 도움이 된다고 합니다. 

또한 가이드라인은 중등증에서 중증의 외상성 뇌손상 환자에서 전반적인 인지기능과 주의력 향상에 아만타딘 (amantadine, 상품명 : 아만타 등) 사용을 지지하고 있습니다. 일상생활동작 평가에서 향상된 점수, 전반적인 기능과 처리 속도에서의 향상, PET 영상검사에서 뇌 피질의 포도당 대사 증가 등을 통해 증명되고 있습니다. 

또 다른 도파민 효능제인 브로모크립틴 (bromocriptine) 은 메틸페니데이트나 아만타딘에 비해서는 연구가 덜 되어있습니다. 허혈성 심질환이나 조절되지 않는 고혈압 환자에서는 금기입니다. 

삼환계 항우울제 (tricyclic antidepressant, TCA) 이자 노르에피네프린 수송체 (norepinephrine transporter, NET) 억제제인 데시프라민 (desipramine) 이나 선택적 NET 억제제인 아토모세틴 (atomoxetine, 상품명 : 스트라테라 등) 등도 인지 기능 향상에 잠재력이 있는 것으로 보고되고 있습니다.

cytidine diphosphate (CDP) - choline 같은 콜린성 약물이나 아세틸콜린이 분해되는 것을 막아주어 알츠하이머 치매 치료제로도 사용되고 있는 콜린에스테라아제 억제제 (cholinesterase inhibitor, 상품명 : 아리셉트 등) 를 사용할 경우 기억과 전반적인 인지 기능의 향상을 보였습니다. 

외상성 뇌손상에서 인지 기능기능 향상을 위한 약물 사용

외상성 뇌손상 후의 인지 장애에 대한 실제적인 중재

중등증 혹은 중증의 외상성 뇌손상 이후 입원 재활치료를 받는 환자들은 대개 외상 후 기억상실증 (PTA) 을 겪게 됩니다. 이 기간 동안 환자들은 시간, 장소, 사람 및 주변 환경에 대해 지남력을 상실하고 옆에서 설명해주더라도 다쳤다는 사실을 인식하지 못합니다. 

따라서 주변 상황이나 환경을 이해하지 못하여, 튜브나 보조기 등이 치료에 중요한 물건이라는 것을 알지 못하고 단지 불편하다고 느껴 벗으려하는 등의 모습을 보입니다. 마찬가지 이유로 피곤이나 통증을 느껴서 치료 프로그램에 참여하기를 거부하기도 합니다. 

이런 급성기의 혼동 동안, 재활치료 프로그램의 목표 중 하나는 체계적으로 잘 짜여진 치료 프로그램을 제공하는 것입니다. 회복이 되면서 환자들은 그들의 매일의 스케줄에서 다음 일과가 무엇인지 좀더 쉽게 알 수 있습니다. 

지남력 회복을 돕기 위해 대화에 시간, 장소와 관련된 정보를 섞기도 하고, 방에 시계나 달력을 두기도 합니다. 치료진 또한 환자와 만날 때마다 다시 자기 소개를 하는 것도 좋은 방법입니다. 

감각 자극에 예민한 편이어서 불필요한 자극을 주거나, 깜짝 놀라게 하지 않도록 유의합니다. 

여러 단계의 지시사항은 기억하기 어렵기 때문에, 단계별 (step-by-step) 로 설명해주는 것이 필요합니다. 

최근의 일은 잘 기억하지 못하지만, 그들의 가족이나 개인사와 관련된 일들은 대개 잘 기억하는 편이므로 방에 가족이나 애완동물, 좋아하는 장소 등과 관련된 사진을 두는 것도 도움이 됩니다.

환자들이 스스로의 기능 장애를 인식하지 못하거나 충동적인 경우 위험한 행동들을 할 수 있습니다. 인지기능 손상으로 인하여 논리적으로 말로 설명하는 것은 대개 효과적이지 않습니다. 이에 대해서는 다음 글에서 '초조' (agitation) 에서 좀더 자세히 설명하겠습니다.

이러한 행동적, 인지기능적 문제들은 수상 후 시간이 지남에 따라 점차 회복됩니다. 그러나 일부 문제들은 급성기 입원 재활치료가 끝난 후에도 지속되기도 하는데 기억이나 문제해결, 스트레스 관리, 감정적인 동요, 화 조절 등과 관련된 문제들이 흔합니다. 

지속적으로 루틴화 (일상화) 되고, 구조화된 치료를 제공하면서 약물치료를 병행하는 것이 권고 됩니다.

외상성 뇌손상 환자에 있어서 유용한 환경적, 인지적 중재방법을 정리해서 소개하자면 아래와 같습니다. 

회복 초기 단계에서 환자들은 종종 혼동 상태이고 새로운 정보를 기억하기 어렵습니다. 따라서 

① 치료진이 반복적으로 자기 소개를 합니다

② 동일한 치료진이 일관된 치료 스케줄을 제공합니다

③ 자주 지남력 관련 정보를 제공합니다

④ 단순하고 짧은 문장을 사용하며 한번에 너무 많은 정보를 주지 않습니다

⑤ 치료 중 환자가 필요로 할 때 단서를 제공합니다

⑥ 치료 시 시간을 충분히 주고, 충분히 반복합니다

외상성 뇌손상 환자들은 자극에 예민합니다. 과도한 자극은 인지에 부정적 영향을 주고, 초조 행동들을 증가시킵니다. 따라서

① 환자 주변에 주의를 산만하게 하는 것들과 소음을 제한합니다 (조용한 장소에서 치료, 아늑한 조명, 한번에 말하는 사람 수의 제한, TV/라디오 등의 소리 줄이기)

② 어려운 과제는 여러개의 작은 단계로 나누고, 단계별로 지시사항을 줍니다

③ 치료에 유연성이 있어야 합니다 : 환자들이 과제에 좌절하였을 때 휴식시간을 주거나 대체 과제 등을 제공합니다

④ 조용하고 부드러운 어조로 명확한 방식으로 대화합니다 

⑤ 피로나 통증이 발생할 수 있음을 염두에 두고, 필요시 치료합니다

외상성 뇌손상 환자들은 종종 충동적입니다. 위험한 행동을 한다거나 독립적으로 할 수 없는 일들을 하려고 합니다. 따라서

① 환자가 치료진에게 주의를 기울이는지 확인합니다

② 환자의 주의를 유지하기 위해 천천히, 명확하고 부드럽게 환자의 이름을 종종 부릅니다 

③ 과제에 대해 말로만 설명하지 말고 직접 시연을 보입니다

추가적인 팁은

① 환자에게 다가갈 때는 항상 정면에서, 천천히 접근합니다

② 환자 개인적으로 행동하지 않도록 합니다

③ 초조 행동이 심한 시기에는, 환자가 실패할 수 있는 상황은 피하고 성공할 수 있는 과제 위주로 제공합니다. 

다음 글에서는 외상성 뇌손상 후 합병증 마지막 순서로 행동, 감정적 문제 (초조, 저 각성 상태, 수면장애, 우울증, 외상 후 스트레스 장애)에 대하여 살펴보겠습니다. 긴글 읽어주셔서 감사합니다. 

안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법 & 외상성 뇌손상 합병증

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

지난 글에서 외상성 뇌손상 합병증 중 내분비 기능장애에 대하여 살펴보았습니다. 이제까지 소개해드린 의학적 합병증 외에도, 추가적인 몇몇 기능장애들이 있습니다. 

1. 전정 기능장애 (vestibular dysfunction)

외상성 뇌손상 환자들이 종종 어지러움을 호소하면서 균형을 잘 잡지 못합니다. 발생률이 30~60% 가량으로 추산되고, 측두엽 골절이 있을 경우 거의 100%에 가깝게 발생한다고도 합니다.

다양한 원인이 있을 수 있는데, 말초성과 중추성으로 나누어보겠습니다.

말초성 원인

1) 양성 발작성 체위성 현훈 (benign paroxysmal positional vertigo, BPPV) 

가장 흔한 원인으로 머리 움직임에 의해 유발되는 짧은 현훈이 특징입니다. 시간이 지남에 따라 해소되지만, 이석을 재위치 시키는 치료 (애플리 수기, Epley maneuver) 시행할 경우 기간을 단축시킬 수 있습니다. 

자세한 내용은 제가 일전에 다룬 BPPV 관련 글에서 참고해보시면 좋을 것 같습니다. 

2) 내이의 미로 타박상 (labyrinthine concussion)

참고로, 내이의 청소골 (귓속뼈, ossicles) 이 외상에 의해 위치를 이탈할 경우 전도성 난청이 발생하기도 합니다. 

3) 측두골 골절 없이 발생하는 갑작스러운 청력 손실과 현훈

외이도의 외상은 귀에서 혈액성 분비물이 나오고 심한 통증이 동반되는데, 외상성 고막 천공과 구별되어야 합니다.

중추성 원인

뇌간이나 소뇌에 직접적인 외상 : 휴식시에도 다양한 형태의 안구진탕 (안진, nystagmus) 발생하고, 안구 운동 장애로 복시 등의 증상이 있으며, 비정상적인 동공반응을 보이기도 합니다. 

2. 시각 & 시지각 장애

(visual and perceptual dysfunction)

외상성 뇌손상은 시각과 관련해서도 많은 장애를 초래할 수 있습니다. 시각 정보를 처리하는 경로인 시각신경, 시각 피질, 동안신경 등에 문제가 생길 경우 손상이 발생한 각각의 영역의 기능에 따라 다양하게 나타날 수 있습니다. 

초기에 안저검사, 동공반응 평가, 시각 유발 전위 검사 등을 통해 평가하게 됩니다. 

1) 제3번 뇌신경 (동안신경, oculomotor nerve) 마비 : 외상성 뇌손상 후 가장 흔한 뇌신경 손상으로, 신체진찰에서 마비 측으로 외사시(exotropia), 안검하수(ptosis), 동공산대 혹은 산동(mydriasis) 등의 증상이 나타납니다.

보는 방향 기준으로 동안신경 마비가 온 왼쪽은 외사시 때문에 아래쪽 & 바깥쪽 주시, 정상측에 비해 확장된 동공, 안검하수 때문에 검사자의 손가락으로 눈꺼풀을 받치고 있는 모습을 볼 수 있습니다. 

2) 제4번 뇌신경 (활차신경, trochlear nerve) 마비 : 가까운 물체를 보는데 어려움이 있어서 마비가 온 반대측으로 (병변 측에서 멀어지는 방향으로) 고개를 기울이는 모습이 관찰됩니다. 

3) 제6번 뇌신경 (외전신경, abducens nerve) 마비 : 손상 측 안구의 외전운동에 어려움이 있어서, 손상 측 가측(외측) 시야에 복시가 발생합니다. 

시력은 스넬렌 시력 테스트 (Snellen Acuity Test) 를 통해 시행할 수 있습니다. 

3. 후각 장애

벌집뼈 (사골, ethmoid bone) 의 사상판 (cribriform plate) 에 후각 신경 (olfactory nerve) 의 후각수용체가 위치해 있는데, 매우 섬세한 구조로 외상성 뇌손상시 흔히 동반 손상이 일어날 수 있습니다. 

심한 외상의 경우 뇌척수액이 코로 흘러나와서 맑은 콧물이 지속되는 것 같은 뇌척수액 비루 (CSF rhinorrhea) 증상을 보이기도 합니다. 

Scratch & Sniff odor panel 이라는 도구를 사용하여 비교적 객관적으로 후각 검사를 하며, 후각 손상이 있을 경우 음식을 섭취하는 과정에도 영향을 주게 됩니다. 

내용 별로 구분짓기 위해서 이번 글은 좀 간단히 마무리하였습니다. 
다음 글에서는 외상성 뇌손상 후의 인지 결핍에 대해 살펴보겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 올해 7월부터 사망률 1위의 무시무시한 폐암이 국가암검진 대상이 된다는 반가운 소식을 전해드립니다.

보건복지부는 2월 13일 보도자료에서 국가암검진 대상 암종에 폐암을 추가하고 폐암 검진 대상자 및 검진기관 기준 등에 대한 법령 개정안을 입법예고하고 3월 말까지 의견을 받고서 공포 후 시행한다고 밝혔습니다.

우리나라는 암을 조기발견 및 치료하기 위해 1999년부터 건강보험 가입자를 대상으로 국가암검진 사업을 시행하고 있습니다.

유병률이 높은 위암, 유방암, 자궁경부암 검진을 시작으로 2003년에는 간암, 2004년에는 대장암이 추가되었습니다. 이른바 5대 암검진이라고 하는 국가암검진 사업이 틀을 갖춘 것입니다. 

*간암 발생 고위험군 : 간경변증 (간경화), B형간염 항원 양성, C형간염 항체 양성, B형 또는 C형 간염 바이러스에 의한 만성 간 질환자

폐암은 전체 암 중 사망자 수 1위입니다. 통계청 사망원인 통계에 따르면, 2017년 17,979명이 폐암으로 사망하였습니다. 일반인과 비교할 때 암환자가 5년간 생존할 확률인 5년 상대생존률 역시 폐암은 26.7%로 췌장암 (10.8%) 다음으로 낮고, 조기발견율도 20.7%에 그쳐 위암, 대장암, 유방암에 비해 현저히 낮습니다. 

그래서 폐암의 조기 발견 및 치료, 이를 통한 의료비 지출 감소를 위해 올해 7월부터는 폐암이 검진대상에 추가됩니다. 무려 15년만에 6대 암검진이 되는것이죠! 이미 2017년 2월부터 2년간 보건복지부에서 '폐암 검진 시범사업'을 하였고, 이 시범사업에서의 폐암 조기발견율 (69.6%)은 국내 일반 폐암 환자보다 3배가량 높았습니다. 폐암 검진이 폐암 조기발견에 효과가 있다는 것을 시범사업을 통해 확인한 셈입니다. 

*폐암 발생 고위험군 : 30갑년 이상의 흡연력을 가진 현재 흡연자와 폐암 검진의 필요성이 높아 보건복지부 장관이 고시로 정하는 사람 

'갑년'이라는 단위 개념이 생소하실텐데요. '갑년'은 원래 영어로 'Pack per Year' 입니다. 즉 일년에 피는 담배갑수를 말하는 것입니다.

조금 이해가 되셨나요?

위의 표에서 말씀드린것과 같이 만54-74세 남여 중 30갑년 이상의 흡연력이 있는 사람은 2년마다 폐암 검진을 받게 됩니다.

본인 부담은 총 검진 비용 11만원 중 10%인 1만 1000원 가량이라고 합니다. 나머지 90%는 건강보험공단에서 지급하는 것입니다. 또한 건강보험료 기준 하위 50% 가구나 의료급여수급자 등은 본인 부담이 없습니다. 

다만 흡연력 조사를 검사당사자가 기록하는 문진표를 기준으로 판단하기 때문에, 검진을 받기 위해 흡연력을 속일 수 있는 여지가 많습니다. 정부도 이에 대한 보완책을 마련할 예정이라고 합니다. 

한편, 폐암 검진기관 지정기준은

1. 신청자격 : 국민건강보험공단에서 시행하는 건강보험 금연치료 지원사업에 참여하는 일반검진기관 중 종합병원

2. 인력기준 : 영상의학전문의 1명 (판독), 의사1명 (전문성 있는 결과 상담 제공), 방사선사 1명 상근

(폐암 검진에 참여하려는 영상의학 전문의나 의사는 보건복지부 장관이 정하는 교육과정을 이수해야 한다고 합니다) 

3. 장비기준 : 16채널 이상의 전산화 단층 촬영장치 (CT)

국가암검진 대상에 이번 폐암 검진 추가로 조기발견을 통한 폐암 생존률도 향상되서 국민건강에 도움이 되면 좋겠습니다 :) 모두 건강하세요~

안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법 & 외상성 뇌손상 합병증

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

지난 글에서 외상성 뇌손상 합병증 중 정상 뇌압 수두증에 대하여 살펴보았습니다. 나머지 합병증들에 대해서 차례차례 소개하겠습니다. 

① 외상 후 경련 (posttraumatic seizure, PTS)

② 이소성 골화증 (heterotrophic ossification, HO, 이소성 골형성)

③ 심부 정맥 혈전증 (deep vein thrombosis, DVT)

④ 삼킴장애와 영양

⑤ 위장관/방광 기능장애 

⑥ 기도/호흡기 장애

⑦ 경직 과 관절구축 (spasticity and contracture)

⑧ 정상 뇌압 수두증 (normal pressure hydrocephalus, NPH)

⑨ 내분비 기능장애

9. 내분비 기능장애

내분비 기능이라고 하면 무슨 말인지 쉽게 와닿지 않습니다. 흔히 말하는 '호르몬'이 내분비 물질입니다. 따라서 외상성 뇌손상으로 인한 내분비 기능장애는 호르몬이 우리 몸에서 제 역할을 하는데 문제가 생겼다는 뜻입니다. 

연구마다 수치가 다양하지만, 내분비 기능장애는 외상성 뇌손상의 합병증들 중에서 상당한 부분을 차지하고 있으며 급성기에 많게는 80%까지 , 장기간 생존자의 경우 25% 정도까지 뇌하수체 기능장애가 있다고 보고됩니다. 

대부분의 병태생리는 우리 몸의 대부분의 호르몬 기능을 관장하는 시상하부 (hypothalamus) 와 뇌하수체 (pituitary gland) 의 일차/혹은 이차 손상 때문입니다. 

아래 사진에서 보이는 뇌하수체 문맥계 (hypophyseal portal vascular system) 는 시상하부와 뇌하수체 영역에 혈류를 공급하고, 분비되는 호르몬들을 수송하는 역할을 합니다. 이 혈관들이 외상에 취약해서 외상성 뇌손상 발생 시 조직 출혈, 괴사 등이 빈번하게 일어나게 됩니다. 

내분비계 (호르몬)의 변화

1) 코티솔 (cortisol) 의 증가와 이로 인한 혈당 상승

2) 아드레날린성 호르몬인 에피네프린 (epinephrine) 과 노르에피네프린 (norepinephrine) 증가

3) 2)의 변화로 갑상선 호르몬의 분비 억제 & 감소 

4) 바소프레신 분비 변화로 인한 신경인성 요붕증 또는 항이뇨호르몬 분비이상 증후군

4)에 대하여 좀 더 자세히 설명하면 뇌하수체 전엽 기능이상 보다는 덜 흔하지만, 뇌하수체 후엽과 관련된 내분비 기능장애도 발생합니다. 

옥시토신 (oxytocin) 과 바소프레신 (vasopressin) 은 시상하부에서 만들어져서 뇌하수체 후엽을 통해 분비됩니다. 그 중 바소프레신은 다른 말로 항이뇨호르몬 (Anti-Diuretic Hormone, ADH), 즉 수분 재흡수에 관여하여 소변이 나오는 과정을 억제하는 호르몬이라고도 불립니다. 

한편 요붕증 (diabetes insipidus, DI) 은 심한 갈증을 느끼고, 수분 섭취를 제한해도 희석된 다량의 소변 (하루 3리터 이상) 을 보는 것을 특징으로 하는 병인데 발생 원인에 따라 콩팥이 원인이면 신성 요붕증 (nephrogenic DI) , 신경계가 원인이면 신경인성 요붕증 (neurogenic DI) 로 나누기도 합니다. 

신경인성 요붕증은 바소프레신 (항이뇨호르몬) 결핍 때문에 발생합니다. 따라서 결핍된 바소프레신을 보충해주는 것이 효과적인 치료법입니다. 치료약제 중에 코에 스프레이로 뿌리는 데스모프레신 (desmopressin, 상품명 : 미니린나잘스프레이 등) 이 우선 추천되고 있습니다. 보통 수상 후 1달 정도 경과 후 발생하는데, 왜냐하면 세포 조직에 이미 저장되어 있던 항이뇨호르몬이 세포 조직이 파괴되어 가는 과정에서 방출되기 때문입니다.

반면, 바소프레신 (항이뇨호르몬) 분비가 과다하여 발생하는 병도 있습니다. 항이뇨호르몬 분비이상 증후군 (Syndrome of Inappropriate secretion of Anti-Diuretic Hormone, SIADH) 으로 소변으로 나트륨 배설이 과다하게 일어나서 혈장 나트륨 농도가 낮아져 저나트륨혈증이 발생합니다. 치료는 수분섭취 제한과 항이뇨호르몬 억제제 (데메클로사이클린, demeclocycline) 를 사용하는 것입니다. 

5) 뇌하수체 전엽 손상 

뇌하수체 전엽에서는 생식과 대사과정에 관여하는 여러가지 호르몬들이 분비됩니다. 그 종류에는 난포자극호르몬 (Follicular Stimulating Hormone, FSH), 황체형성호르몬 (Luteinizing Hormone, LH), 부신피질자극호르몬 (AdrenaloCorticoTropic Hormone, ACTH), 갑상선자극호르몬 (Thyroid Stimulating Hormone, TSH), 프로락틴 (prolactin, PRL), 성장호르몬 (growth hormone, GH) 이 있습니다. 종류가 많아서 3가지 정도로 나누어서 살펴보겠습니다.

5)-1 뇌하수체 전엽 - 시상하부 기능장애

심한경우 범뇌하수체기능저하증 (panhypopituitarism) 에서부터 가벼운 경우 위에서 열거한 호르몬들 중 몇개가 선택적으로 기능장애가 생기는 등 범위가 굉장히 넓습니다. 호르몬별 비정상 소견에 따른 임상 증상을 정리하면 아래의 표와 같습니다. 

특히, 갑상선 기능 저하의 경우 인지기능 저하와도 관련이 있으며 환자의 회복과정이 더딜 경우 반드시 갑상선 기능 검사를 시행해보아야 합니다. 

5)-2 프로락틴 (PRL) 증가

프로락틴은 유즙분비를 자극하는 호르몬으로, 혈중에 프로락틴이 과도하게 존재하는 고프로락틴혈증이 외상성 뇌손상 이후 비교적 흔히 발생할 수 있습니다. 정상의 경우에 프로락틴 분비는 시상하부에서의 억제신호에 의해 조절되고 있는데, 뇌손상을 입을 경우 이러한 억제신호에 문제가 생겨서 분비가 과도하게 증가하게 됩니다. 여성형유방(gynecomastia)이나 유즙분비(galactorrhea) 가 발생할 수 있고, 고프로락틴혈증은 이후에 이소성 골화증 (블로그 글 참고) 의 위험인자이기도 합니다. 

5)-3 성호르몬 감소

중증의 외상성 뇌손상 후 초기에는 손상에 따른 스트레스의 증가로 생식샘 호르몬 (gonadal hormone) 에 일시적인 변동이 생기기도 하고, 만성적인 생식샘 기능 저하증도 외상성 뇌손상 환자의 10~17% 정도에서 발생한다는 보고도 있습니다. 

남성 호르몬의 일종인 혈중 테스토스테론 (testosterone) 이 감소하기도 하는데 이는 혈중 생식샘 자극 호르몬 (gonadotropin hormone) 의 양과 수상의 중증도와 연관이 있습니다. 

여성에서는 프로게스테론 (progesterone) 농도가 급감하기도 하고, 생리 주기에도 변동이 생겨서 주기가 변하거나 무월경이 오기도 합니다. 생리주기의 변동은 대개 5~12월 정도 후에 회복된다고 알려져 있습니다. 

다음 두어차례의 글 동안 기타 기능장애 합병증과 외상성 뇌손상 후의 인지기능 손상에 대하여 소개하겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법 & 외상성 뇌손상 합병증

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

지난 글에서 외상성 뇌손상 합병증 중 경직과 관절구축에 대하여 살펴보았습니다. 나머지 합병증들에 대해서 차례차례 소개하겠습니다. 

① 외상 후 경련 (posttraumatic seizure, PTS)

② 이소성 골화증 (heterotrophic ossification, HO, 이소성 골형성)

③ 심부 정맥 혈전증 (deep vein thrombosis, DVT)

④ 삼킴장애와 영양

⑤ 위장관/방광 기능장애 

⑥ 기도/호흡기 장애

⑦ 경직 과 관절구축 (spasticity and contracture)

⑧ 정상 뇌압 수두증 (normal pressure hydrocephalus, NPH)

⑨ 내분비 기능장애

8. 정상 뇌압 수두증 

정상 뇌압 수두증은 중증 외상성 뇌손상 이후 가장 흔한 합병증 중의 하나로 약 45% 정도까지 발생하는 것으로 추산됩니다. 빠르면 수상 후 2주 이내애 나타나기 시작한다는 보고도 있습니다.

분류

몇가지 방식 중 하나를 소개해드리겠습니다.

① 교통성 수두증 (communicating hydrocephalus) : 뇌척수액의 흐름이 뇌실이나 지주막하 공간에서 자유로운 유형

② 비교통성 수두증 (non-communicating hydrocephalus) : 뇌척수액의 흐름을 물리적으로 방해하는 종양 등이 있는 유형

아래 사진은 뇌척수액의 흐름을 나타내는 모식도 입니다. 

외상 후 수두증은 대개 교통성 수두증 이며 그 중에서도 뇌압은 정상인 정상 뇌압 수두증입니다. 

원인

뇌에 물이 차 있다는 '수두증'이라는 말에서 짐작하실 수 있듯이 뇌실과 지주막하 공간(subarachnoid space) 에서 정상적으로 존재하는 뇌척수액이 비정상적으로 많아져서 생기는 합병증입니다. 

그렇다면 뇌척수액의 생산이 증가하거나 흡수가 감소하는 것이 원인일텐데요. 대개는 흡수과정에서의 장애가 원인이 됩니다. 혈액 부산물, 단백질, 섬유화 등으로 뇌척수액이 지주막과립 (거미막과립, arachnoid granulation) 으로 흡수되는 과정이 제한되면서 뇌실이 확장되게 됩니다. 

참고로 뇌척수액의 생산은 뇌실의 맥락총 (choroid plexus)에서 이루어집니다. 

증상

* 수상 후 조기에 발생하는 급성 수두증 : 두통, 구역, 구토, 무기력

* 지연되어 발생하는 수두증이나 정상 뇌압 수두증 : 증상이 좀 더 미묘하여 감지하기 쉽지 않음

전형적인 임상 증상 3가지 : 치매, 보행 실조증(gait ataxia), 요실금

하지만 전형적임 임상 증상 3가지 (symptom triad) 는 실제로 진단하는데 있어서는 거의 도움이 되지 않습니다.

진단

외상성 뇌손상 환자가 재활치료 및 회복하는 과정에서 지금까지의 추세와 다르게 ① 호전이 더뎌지거나 ② 오히려 상태가 악화되거나, 또는 ③ 비전형적인 회복 패턴이나 증상 (새로 발생한 고혈압, 경련, 초조, 경직의 증가 등) 보일 경우 반드시 의심해야 합니다!

CT

가장 흔히 쓰이는 진단 방법입니다. 

① 가쪽 뇌실(lateral ventricle)의 전방 뿔 (anterior horn)의 팽창

② 가쪽 뇌실의 하방 뿔 (inferior horn) & 제3뇌실의 확장

③ 뇌 피질의 구 (sulci, 들어간 부분) 가 평평해짐

④ 뇌실 주위 저음영 (periventricular lucency) 

⑤ 기저 뇌조(basal cistern) & 제4뇌실의 확장

등의 소견이 관찰됩니다. 

CT 소견을 정상인 경우와 비교하면 아래 사진 처럼 보이게 됩니다. 

왼쪽이 정상 뇌이고 오른쪽이 수두증이 발생한 뇌 입니다.

Evans' ratio (Evans' index) 라는 지표를 사용하기도 합니다. CT나 MRI의 횡단면 영상 동일 레벨에서

와 같은 계산식으로 구하게 됩니다. 0.3을 넘을 경우 정상뇌압수두증 진단에 있어서 유용한 지표로 제안되었지만, 측정방식이 좀 조악한 편이고 단면 영상의 각도나 측정 위치에 따라 지표값이 매우 달라지기 때문에 요즈음 진단적 유용성은 크지는 않습니다.  

실제 CT 영상에서 구하는 방법은 아래 모식도를 참고 하시면 되겠습니다.

MRI

cine flow MRI를 통해 뇌척수액의 흐름을 평가할 수 있습니다. 보통의 MRI와 같은 방식으로 촬영을 하며, 심장박동을 체크하기 위해 손목밴드나 가슴에 심전도를 부착합니다. 매 심장박동마다 혈액이 뇌로 들어가게 되고, 뇌척수액이 뇌에서 나와서 척수로 내려가게 됩니다. 

요추 천자 (lumbar puncture)

'CSF tap test'라고도 하며, 증상이 애매할 경우 요추 천자를 통해 다량의 뇌척수액을 배액(50cc정도) 합니다. 배액하기 전 후 신경학적 진찰을 시행하며, 배액 후 호전이 있으면 션트 수술이 대개 성공적일것으로 예측할 수 있습니다. 보통, 보행장애가 션트 수술에 가장 잘 반응을 합니다.

치료

흔히 션트 수술이라고도 하는, 뇌실-복막 단락술(ventriculo-peritoneal shunt, V-P shunt) 시행합니다. 

수술을 통해 뇌실에 카테터를 위치시키고, 피부 밑으로 카테터가 통과하여 복강으로 과량의 뇌척수액이 배액되도록 하는 방식입니다. 

뇌실질 위축 (cerebral atrophy) 으로 인해 줄어든 뇌실질 용적 부분을 뇌척수액이 대신 채우고 있는 무강 수두증 (hydrocephalus ex vacuo) 같은 경우 션트에 반응성이 낮을 수 있습니다. 

또한 명확한 수두증이 있어서 션트 수술을 하더라도 결과가 기대했던 것 만큼 좋지 않을 수 있습니다. 왜냐하면 기존의 환자가 가지고 있던 기능이상들이 수두증과 관련이 없을 수도 있기 때문입니다. 

다음 글에서는 외상성 뇌손상과 관련된 합병증으로 내분비 기능장애에 대하여 소개하겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요~ 다들 설 연휴 잘 보내셨나요? 새해 복 많이 받으세요 :)

요즘 핫플이라는 전북 완주군의 '아원고택'을 지난 주말에 다녀와보았습니다.

아원을 한자로 쓰면 我 (나 아) 園 (동산 원) 으로 '나의 정원' 이라는 뜻 쯤 되려나요? 그래서인지 팜플렛의 메인 슬로건에서도 정원을 강조하고 있습니다.

경남 진주의 250년된 한옥을 현재 아원고택 위치인 전북 완주군 종남산 산자락 아래로 이축한 것이라고 합니다. 우리 고유의 전통 한옥을 중심으로 현대적인 건축미가 있는 미술관의 공존을 강조하고 있었습니다. O's art group (www.osart.co.kr) 이라는 곳에서 운영을 하는 미술관이었습니다. 건축의 공학적 측면과 인문학적 측면을 조화시키고 현대와 전통이 함께 어우러진 복합 문화공간을 표방하는 곳이라 소개되어있었습니다. 그럼 살펴볼까요?

입구는 콘크리트 벽으로 잘 감춰져있어서 직접 들어가보지 않으면 안쪽에 무엇이 있는지 쉽사리 가늠하기 힘든 모습이었습니다. 제가 건축은 잘 모르지만 안도 타다오(Ando Tadao)의 스크린 기법이 연상되더군요

이용안내판이 입구 옆 나무의자에 비치되어 있는데,

문화공간 운영시간

* 평일 11:00-17:00

* 주말 11:00 -18:00

아원고택 관람시간

365일 12:00-16:00

문화공간 이용료

1인 10,000원 (음료 한잔 제공 : 저희가 방문했을때는 핸드드립 커피 또는 오미자 중 택1 이었습니다)

그리고 만 10세 이하 출입제한이라고 하니 어린이 동반하시는 가족분들은 주의하세요~

입구를 들어서면 커다랗게 뻥 뚫린 문화공간이 나타납니다.

갤러리로도 사용하고, 음악 연주 공간으로도 사용하는 문화공간이었습니다.

피아노 옆으로 보이는 길을 따라 입장하시면 음료가격이 포함된 문화공간 이용료를 내고 작품들을 구경할 수도 있고 담소를 나눌수도 있는 테이블들이 있었습니다. 하지만, 카페 공간은 아니어서인지 좌석이 아주 여유롭진 않았습니다. 좌석이 부족할 땐 음료를 들고 뒤쪽의 아원고택으로 가셔도 되는데, 아원고택은 이따가 자세히 보여드리겠습니다

음료를 받으시는 쪽 반대편으로 가면 두어개의 갤러리 겸 휴식 공간이 더 있습니다.

작은 방에서는 따뜻한 햇살을 받으면서 이렇게 멋드러지게 옆으로 자라고 있는 소나무와 뒤편의 경치를 같이 볼 수 있었습니다.

그리고 그 옆에는 제법 큰 좌식 공간이 있습니다.

어느 공간에서나 채광이 잘 되고, 이렇게 자연과 어우러진 한옥 풍경을 볼 수 있다는 점이 참 매력적이었습니다.

아 그리고 여기에 아주 순하고 귀여운 친구가 있었습니다 :) 이름이 '순남이'라고 하던데, 이름 그대로 정말 너무너무 순해서 너무 가까이 다가가면 깜짝깜짝 놀라더라구요 ㅎ 가시는 분들 순남이 너무 스트레스 받지 않게 조심해서 만져주세요~

화장실도 참 멋스럽게 꾸며져 있어서 마음에 들었습니다.

그런데 남자 화장실 대/소변 겸용 1칸, 여자 화장실 1칸으로 넉넉한 수는 아니다 보니 볼일이 급하실땐 조금 어려움을 겪으실수도 있을 것 같습니다 ^^;;

화장실 옆으로 나 있는 양측에 높은 담으로 가려진 계단을 올라가면 드디어 아원고택이 모습을 드러냅니다.

옹기종기 모여있는 장독대와 뒤쪽에 눈이 살포시 내린 대나무 숲이 보이고, 대문인 소쇄문을 들어서면 사람들이 가장 많이 모여있는 만휴당이 보입니다.

만휴당 (萬休堂) 은 '만사를 제쳐놓고 쉼을 얻는 곳'이라는 뜻으로 대청마루에 앉으면 시야를 가리는 것 없이 탁 트인 멋진 자연의 풍광을 볼 수 있습니다. 2011년 JTBC 드라마 '발효가족' 촬영지였다고도 하네요.

만휴당 뒤쪽으로는 사랑채 역할을 하는 '안개와 노을이 잇는 곳' 연하당(煙霞堂) 이 있습니다.

사진에서 오른쪽에 보이는 건물이 연하당인데, 아쉽게도 풀 샷이 없네요 ㅠ 경남 진주에서 이축해온 250년된 한옥이 바로 연하당입니다. 저기 앉아서 노래도 듣고 책도 읽으시는 분들이 있던데, 정말 여유로운 휴일 모습이었습니다 :)

연못 위쪽으로는 안채 역할을 하는 '이야기가 있는 곳'  설화당(說話堂)이 있습니다.

출처 : 아원고택 홈페이지 (www.awon.kr)

그리고 연화당과 설화당 사이에는 굉장히 모던한 느낌의 별채인 천목다실이 있습니다. 나무로 지어진 한옥 사이에 현대식 콘크리트 건물이 적절히 조화를 이루고 있는 모습이었습니다.

출처 : 아원고택 홈페이지 (www.awon.kr)

낮 시간 동안은 방문객들이 음료도 마실 수 있고, 앉아서 쉴 수 있도록 개방된 아원고택이지만 한옥스테이도 같이 하고 있기 때문에 오후4시 부터는 숙박객들의 체크인이 시작되기 때문에 개방시간이 오후4시까지로 제한되어 있는 것 같았습니다.

숙박에 관한 자세한 사항은 홈페이지(www.awon.kr)에서 확인하실 수 있습니다. 제가 몇가지만 알려드리자면,

• 객실이용시간 : 16:00(입실) ~ 익일 10:30 (퇴실)

• 조식시간 : 08:30 ~ 09:30 (한옥 공간 외부 별도의 조식 공간)

• 객실물품 : 에어컨, 수건, 세면용품 (칫솔 및 치약은 없음), 생수, 드라이어

• 한옥 특성상 반려동물 동반과 한옥내 취사와 흡연은 금지되어 있습니다

• 예약은 홈페이지에서 가능합니다

• 예약문의 : 063-241-8195, 063-244-7116 / www.awon.kr

• 예약 가능시간 : 월~ 금 10:00 ~ 17:00

꼭 숙박 용도가 아니라 세미나 용으로도 대관이 가능하였고, 만휴당의 경우 전관사용도 할 수 있지만 개개의 방 별로도 예약이 가능하였습니다. 전체적인 요금은 한옥 유지보수가 어려운 점도 있겠지만 제 생각보다는 조금 비싼 편으로 27만원 ~ 100만원 분포였지만 이용인원 수나 이용하시는 객실 종류에 따라 차이가 있으므로 자세한 내용은 홈페이지를 참고 하시는게 좋을 것 같습니다.

대중교통으로는 가기가 거의 불가능한 곳이라 주차문제도 중요하실텐데 주말에는 이용객이 많아서 주차장이 거의 만차가 되는 것 같았습니다.

다만, 거의 산 정상 부근에 있고 통행량이 많지 않아 도로변의 아원고택 주차장 담벼락에 주차해도 무방할 것 같았습니다. 저도 거기에 주차하고 다녀왔거든요 ^^;

아 참! 근처에 멀지 않은 거리에 전주 한옥마을도 있어서 같이 가보시는 것도 좋은 코스일것 같네요

전통의 한옥을 잘 보존하면서 바쁜 일상 속에 자연과 더불어 휴식할 수 있는 좋은 공간 '아원고택'이었습니다. 여러분들도 가셔서 쓱 구경만 하지 마시고 느긋하게 한 호흡 쉬어가시는걸 추천드립니다 :)

안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법 & 외상성 뇌손상 합병증

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

지난 글에서 외상성 뇌손상 합병증 중 위장관/방광 기능장애, 기도/호흡기 장애에 대하여 살펴보았습니다. 나머지 합병증들에 대해서 차례차례 소개하겠습니다. 

① 외상 후 경련 (posttraumatic seizure, PTS)

② 이소성 골화증 (heterotrophic ossification, HO, 이소성 골형성)

③ 심부 정맥 혈전증 (deep vein thrombosis, DVT)

④ 삼킴장애와 영양

⑤ 위장관/방광 기능장애 

⑥ 기도/호흡기 장애

⑦ 경직 과 관절구축 (spasticity and contracture)

⑧ 정상 뇌압 수두증 (normal pressure hydrocephalus, NPH)

⑨ 내분비 기능장애

7. 경직과 근육/관절구축

경직은 외상성 뇌손상 뿐만 아니라 뇌졸중, 척수손상 등과 같은 상부 운동 신경원 (upper motor neuron) 손상에서 흔히 발생하는 문제입니다. 경직은 임상적, 고전적 의미의 정의는 긴장성 신장 반사 (tonic stretch reflex)의 속도 의존적인 증가 (velocity-dependent increase) 입니다. 건 반사 반응이 과장되어 나타나기도 합니다. 

외상성 뇌손상 환자에서 정확한 발생률은 알려져 있지 않지만, 입원 재활 치료를 필요로 할 정도의 환자에서 84%에 달한다는 연구 보고도 있었습니다. 매우 흔한 문제죠?

중추성 운동 신경 경로에 손상을 입게 되면, 급성기에는 마비가 발생하여 관련된 근육이나 관절들이 부동 상태가 됩니다. (immobilization) 이러한 부동 상태는 근육의 종방향 긴장상태 (longitudinal tension) 를 감소시켜 아예 해당 관절이 굳어서 움직일 수 없게 되는 구축 (contracture) 으로 이어지기도 합니다. 한 동물 실험에서는 단지 24시간 동안만 부동상태를 유지했을 뿐인데, 근섬유 길이가 60%나 짧아지기도 하였습니다. 재활치료에서 스트레칭을 강조하는 이유이기도 합니다. 

급성기 후 수주의 시간이 흐르면서, 신경과 근육이 재구성 되는 과정에서 경직이 발생합니다. 경직은 재활치료에서 상당히 중요한 부분이기 때문에 경직의 발생기전, 평가, 치료에 대해서는 외상성 뇌손상의 합병증 파트 소개가 끝난 후에 별도로 자세히 소개하도록 하겠습니다. 관심 있으신 분들은 조금만 기다려 주세요~

경직이나 구축의 발생을 조기에 발견하는 것은 매우 중요합니다. 빠르면 수상 후 수일 후에도 발생할 수 있지만, 대개는 수상 수개월 후에 좀더 많이 발생합니다. 

경직의 위험인자

① 중증의 손상 (낮은 글래스고우 혼수 척도 점수)

② 운동 기능 이상 (편마비 또는 사지마비 등)

③ 연관된 무산소성 손상 (anoxic injury)

④ 척수 손상

⑤ 고령

등이 있습니다.

경직 평가

환자를 평가하는 여러가지 방법 중에서, 수동적인 운동 중 비정상적인 근육의 긴장도를 평가하는 대표적인 방법을 두가지 정도 소개하겠습니다. 

① 수정된 애시워스 척도 (Modified Ashworth Scale, MAS)

평가자가 환자의 가능한 관절 가동범위 (range of motion, ROM) 동안 관절을 움직일 때 측정되는 저항 정도에 따라 평가합니다. 다만, 경직은 속도 의존적인 현상이므로 동일한 속도로 처음부터 끝까지 관절을 움직여서는 안됩니다.

② 타듀 척도 (Tardieu Scale)

근육이 서로 다른 속도에서 신장될 때 Catch 가 느껴지는 각도를 비교하여 좀 더 실제적인 경직을 측정하는 방법입니다. 세 가지 속도 개념이 나오는데, V1, V3를 이용합니다.

수정 애시워스 척도 4점이나 타듀 척도 5점의 경우 사실상 관절구축을 의미한다고 보시면 되겠습니다.  

경직 치료

다음에 경직에 대해서 자세히 다룰 때 다시 소개해 드리겠지만, 우선 간단히 치료의 개요만 말씀드리겠습니다. 

* 물리적 치료

① 관절 가동범위 운동 및 스트레칭

② 한랭치료, 온열치료 (표층열, 심부열(초음파))

③ 전기 자극 치료

④ 석고 고정 및 부목

⑤ 바이오피드백

* 약물 치료

① 경구 약물

② 척수강 내 약물 : 바클로펜

③ 신경 차단 : 페놀, 알콜, 보툴리툼 독소

④ 척추 신경 차단

* 수술적 치료

부목 보조기(splint)의 경우 환자분들이 착용하기 불편해서 싫어하시는 경우도 많지만, 치료에 있어서 중요한 역할을 합니다. 관절 가동 범위 운동과 함께 사용할 경우 짧아진 근육과 건을 늘려주게 됩니다. 연속 석고 고정 (serial casting) 과 같은 정적인 부목 (static splint) 사용할 경우 욕창 발생 등에 주의해야 합니다. 

경구 약물 치료

① 단트롤렌 (dantrolene, 상품명 : 아노렉스 등) 

세포내의 근소포체 (sarcoplasmic reticulum) 에 작용하여 칼슘의 활동을 차단합니다. 따라서 근육의 수축을 차단하여 경직을 완화시키는 기전입니다. 부작용으로 간독성이 있기 때문에, 혈액 검사를 통해 정기적인 관찰이 필요합니다. 

② 바클로펜 (baclofen, 상품명 : 바클로펜 등) 

GABA B 수용체에서 시냅스 전 / 후 모두 작용하여 척수 반사를 억제합니다. 부작용은 피로, 진정, 근력약화, 환각, 경련의 역치 저하 등이 있습니다. 한 연구에서는 외상성 뇌손상 환자의 경직에 사용하였을 때 주로 하지에서만 효과가 있었다고 발표하였습니다.

다른 약물은 벤조디아제핀, 티자니딘(tizanidine, 상품명 : 실다루드, 티자리드 등), 클로니딘(clonidine) 이 있습니다. 

이러한 약물치료는 대개 외상성 뇌손상 환자에게 사용시, 졸린 증상과 인지기능에 미치는 부정적 영향이 있기 때문에 의료진과 잘 상의하여 사용하여야 합니다. 

국소적 화학적 신경차단 (focal chemodenervation) 

치료에 있어서 중요한 선택지인데, 인지기능에 대한 부작용이 없기 때문입니다. 전통적으로 운동점 차단(motor point block) 이나 혼합 신경 차단 (mixed nerve block)에 사용되어 온 ① 페놀(phenol)은 신경의 단백질을 변성시키는 기전으로 경직을 감소시킵니다. 

장점은 저렴한 가격과 즉각적인 효과입니다. 

단점은 감각이상(dysesthesia), 통증, 혈관합병증 등입니다.

② 알코올 (alcohol)은 신경에 탈수 작용 (dehydration) 일으켜서 신경차단효과를 통해 경직을 감소시킵니다. 장단점은 페놀과 유사한 편입니다. 

③ 보툴리눔 독소 (botulinum toxin, 흔히 보톡스)

국소 경직 치료를 위해 보툴리눔 독소 A형 또는 B형을 사용합니다. 보톡스는 최근 많이 사용하는 치료법이므로 조만간 경직에 대해 다룰 때 좀더 상세히 설명드리겠습니다.

척수강 내 바클로펜 (intrathecal baclofen, ITB)

바클로펜을 경구 약물로 복용할 수도 있지만, 척수강 내 펌프를 통해 허리의 지주막하 공간(subarachnoid space)로 직접 약물을 전달할 수도 있습니다. 

경구 복용시 문제가 되는 혈액 뇌 장벽 (blood brain barrier, BBB) 통과 나 말초에서의 약물 분해와 같은 문제를 해결할 수 있고, 졸음이나 진정이 훨씬 적게 발생하여 좀더 많은 양의 약물을 사용할 수 있습니다. 

하지만 수술과정이 필요하기 때문에 그에 따른 감염, 카테터 위치 이동 등의 문제가 있을 수 있고 무엇보다도 펌프 내 잔여 약물량이 부족하거나 펌프 고장 등으로 인해 갑자기 바클로펜 투여가 중단되면 금단증상 (withdrawal symptom) 으로 횡문근융해증, 다발성 장기 부전, 심하면 사망할 수도 있는 치명적인 단점이 있습니다. 

다음 두세차례의 글 동안 외상성 뇌손상의 합병증을 마저 살펴보면서 마무리 한 후, 경직에 대해서 좀더 상세히 소개하겠습니다. 감사합니다. 

안녕하세요. 이슈 전달해드리는 시간입니다 :) 

지난 1월 30일에 보건복지부에서 2019년 제1차 건강보험정책심의위원회를 열었습니다. 

이날 발표된 내용이 여러가지가 있었지만 그 중 하나는 2019년 2월부터 하복부 및 비뇨기 초음파 검사에서 건강보험이 확대적용되어 환자부담이 낮아지며, 손실이 예상되는 의료기관에 대해서는 중증 및 필수의료 항목에 대한 적정수가 보상을 실시한다는 것이었습니다. 

보건복지부 보도자료를 바탕으로 그 내용을 소개해드리겠습니다

이미 건강보험 보장성 강화대책 (소위 '문재인케어')으로 지난 2018년 4월에 간, 담낭(쓸개) 등을 검사하는 상복부 초음파에 건강보험을 적용한 바 있습니다 :)

하복부 및 비뇨기 초음파는 콩팥(신장), 부신 (adrenal gland), 방광, 소장, 대장, 항문 등의 이상소견을 확인할 수 있는 검사로, 그동안은 4대 중증질환(암·심장·뇌혈관·희귀난치) 등에 한해 제한적으로 건강보험이 적용되었으나, 이번 결정으로 2월부터 4대 중증질환 환자뿐만 아니라 모든 질환*  및 의심환자에 건강보험이 적용되는 것입니다. 

* 표시된 질환의 범주는 신장결석, 신낭종(renal cyst), 충수돌기염(맹장염), 치루, 탈장, 장중첩증(intussusception) 등이 포함됩니다

건강보험이 적용됨에 따라 환자의 의료비 부담도 감소하게 되었습니다. 외래의 경우 기존의 30~60%, 입원의 경우 기존의 20% 정도 수준입니다. 

보험적용 이후 환자부담변화 (하복부초음파)

보험적용 이후 환자부담변화 (비뇨기초음파 - 신장, 부신, 방광)

다시한번 정리하자면 하복부 및 비뇨기 초음파 검사는 의사의 판단 하에 하복부나 비뇨기에 신장결석, 맹장염, 치루 등의 질환이 있거나 질환을 의심하는 증상이 발생하여 의학적으로 검사가 필요한 경우 보험이 적용됩니다.

이후 새로운 증상이 나타나거나, 증상의 변화가 없더라도 경과관찰이 필요한 고위험군 환자의 경우 추가 검사도 보험이 적용됩니다. 

고위험군 환자 추가 검사 보험 적용

① 의학적 판단에 따라 경과관찰이 필요한 복합 신낭종(complex renal cyst), 신장결석 등의 환자에게 시행한 경우 연1회 인정

② 직장 & 항문 수술 후 항문괄약근 손상 확인 등이 필요한 환자에게 시행한 경우 연1회 인정 등

지금 발표된 고위험군은 위의 두가지 사례이지만 향후 검사가 필요한 고위험 환자군을 확대할 예정이라고 합니다. 

다만, 불필요한 검사를 남용하는 것을 방지하기 위하여 특별한 증상의 변화가 없는데 반복검사를 하는 경우는 본인부담률을 80%까지 높게 적용합니다. 

실제 사례들을 가정하여 살펴보면 아래와 같습니다.

① 급성 신우신염을 의심하여 A 상급종합병원에 입원한 김씨가 비뇨기-신장· 부신·방광 초음파 검사를 받을 경우 기존에는 15만 원을 전액 본인 부담하였으나, 급여화 이후 1만6000원 부담(13만4000원 경감)

② 고열, 복부통증, 배뇨곤란으로 B 상급종합병원에 입원한 오씨가 요로폐색으로 인한 수신증 진단을 위하여 비뇨기-신장·부신 초음파 검사를 받을 경우 기존에는 15만 원을 전액 본인 부담하였으나, 급여화 이후 1만4460원 부담 (13만5540원 경감) 

③ 육안적 혈뇨, 배뇨 불편감으로 C 상급종합병원에 방문한 박씨가 외래진료로 방광염을 의심하여 비뇨기-방광 초음파 검사를 받을 경우 기존에는 12만 원을 전액 본인 부담하였으나, 급여화 이후 3만9100원 부담(8만900원 경감) 

④ 우하복부 급성 복통 및 반동 압통 증상으로 D 상급종합병원 응급실에 방문한 5세 여아에게 급성 충수염을 의심하여 하복부-충수 초음파 검사를 받을 경우 기존에는 17만 원을 전액 본인 부담하였으나, 급여화 이후 4만9560원 부담 (12만440원 경감) 

⑤ 구토와 식욕부진, 복통 증상으로 E 종합병원에 방문한 8세 남아가 외래진료로 장중첩증을 의심하여 하복부-소장․대장 초음파 검사를 받을 경우 기존에는 11만 원을 전액 본인 부담하였으나, 급여화 이후 4만3600원 부담(6만6400원 경감)

⑥ 항문 및 그 주변부의 불편감, 통증 및 배농소견이 있어 F 병원을 방문한 김씨가 외래진료로 치루를 의심하여 하복부-항문 초음파 검사를 받을 경우 기존에는 8만 원을 전액 본인 부담하였으나, 급여화 이후 3만2900원 부담(4만7100원 경감)

8세 미만 소아 대상인 복부 통합 초음파 검사 (상복부, 하복부, 비뇨기) 를 신설하여 3월 1일부터 시행할 예정이라고 합니다. 

또한 하반기에는 전립선, 자궁, 난소 초음파를!!

나아가 2021년까지 단계적으로 모든 초음파 검사에 대해 건강보험 적용을 확대할 예정이라고 합니다!!

모두 건강하세요~ 

안녕하세요. 외상성 뇌손상에 대해 살펴보고 있습니다. 

1. 정의 & 중증도를 나누는 기준

2. 역학

3. 병태생리

4. 평가와 치료

5. 환자의 반응성을 평가하는 방법 & 외상성 뇌손상 합병증

6. 급성기 예후 인자

7. 신경영상학적 평가 수단

지난 글에서 외상성 뇌손상 합병증 중 심부정맥 혈전증 (DVT), 삼킴장애와 영양에 대하여 살펴보았습니다. 나머지 합병증들에 대해서 차례차례 소개하겠습니다. 

① 외상 후 경련 (posttraumatic seizure, PTS)

② 이소성 골화증 (heterotrophic ossification, HO, 이소성 골형성)

③ 심부 정맥 혈전증 (deep vein thrombosis, DVT)

④ 삼킴장애와 영양

⑤ 위장관/방광 기능장애 

⑥ 기도/호흡기 장애

⑦ 경직 과 관절구축 (spasticity and contracture)

⑧ 정상 뇌압 수두증 (normal pressure hydrocephalus, NPH)

⑨ 내분비 기능장애

5. 위장관/방광 기능장애

외상성 뇌손상 이후 위장이나 방광에 대한 조절력의 상실로 억제되지 않은 신경인성 방광이나 장 (neurogenic bladder/bowel) 이 됩니다. 비교적 흔한 문제로, 뇌손상 후 초기에 요실금 발생률이 약 62%에 이른다는 발표도있습니다. 

기능이상을 일으키는 패턴

① 억제되지 않은 과활동성 방광 (uninhibited overactive bladder)

② 방광 충만감의 인지 장애 (poor perception of bladder fullness)

③ 괄약근 조절 장애 (poor sphincter control)

등이 있습니다.

치료는 유치도뇨관 (indwelling catheter, 흔히 Foley catheter) 을 사용하거나 청결 간헐적 도뇨법 (clean intermittent catheterization, CIC) 를 시행합니다. 다만 유치도뇨관을 장기간 사용할 경우 요로감염의 위험성이 증가합니다. 또 주의할점은 방광의 과활동성을 감소시키기 위해 사용하는 항콜린성 약제의 경우는 인지기능에 부정적 영향을 줄 수 있기 때문에 주의해야 합니다.

요로감염 (urinary tract infection, UTI) 도 흔한 문제로 재활치료과정을 저해하기도 하고, 피부에 습진과 같은 문제가 발생합니다. 

위장관 장애의 경우는 대표적인 것이 변비와 변실금입니다. 

변비는 대개 활동성이 떨어져서 발생하며 치료는 충분한 수분섭취, 식이섬유 섭취가 가장 중요하고 더불어 규칙적인 배변을 유도하는 장 훈련 프로그램 시행, 변을 부드럽게 하는 연화제, 좌약, 하제(laxative) 등을 시행합니다.  

감염 (예를 들어 C.difficile 등) 이 있거나, 분변 매복 (fecal impaction) 이 있을 경우 변실금이나 설사가 발생하기도 합니다. 

위식도역류, 위마비, 위배출시간의 지연, 변비 등으로 구역(nausea) 이 발생할 수 있습니다. 흔히 구역이 있을 때 사용하는 metoclopramide (상품명 : 맥소롱, 맥페란 등) 은 도파민 길항제 이기 때문에 진정작용으로 인지기능을 저하시킬 수 있고, 부작용으로 추체외로 증상 (extrapyramidal symptom) 있기 때문에 권고하지 않습니다. 대신 저용량의 에리스로마이신 (erythromycin)이 추천됩니다.

급성기에 신체 손상에 따른 스트레스 증가, 아드레날린성 물질의 과다 분비, 여러가지 약제의 사용등으로 위궤양이 발생할 수 있습니다. 예방적으로 프로톤 펌프 억제제 (proton pump inhibitor, PPI)를 사용하며 흔히 일반적으로 쓰는 제산제인 H2 blocker (-tidine 계열) 는 진정 효과 때문에 권장하지 않습니다.

6. 기도/호흡기 장애

폐렴은 급성기 치료와 재활치료 동안 가장 흔한 합병증으로 약 60%의 환자에서 발생합니다. 우측 중간엽이나 하엽에 생길 경우 흡인성 폐렴도 의심해 봐야 합니다. 삼킴장애 글에서 언급해드렸듯이 비위관 (L-tube) 이나 경피적 위루술 (PEG) 을 시행하더라도 100% 완전히 흡인을 방지하지는 못합니다. 

신경학적 손상 부위에 따라 호흡부전이 있거나 할 경우 기관절개술 (tracheostomy) 을 시행하게 됩니다. 나중에 더 이상 호흡보조가 필요없고, 기도 분비물을 조절할 수 있게 되는 등 환자들이 회복됨에 따라 삽입되어 있는 기관절개관을 빼야 합니다. (발관, decannulation) 

발관은 여러가지 프로토콜이 있으며 보통 연속적으로 캐뉼라의 지름을 줄여나간 후 캐뉼라를 막는 방식으로 진행됩니다. 캐뉼라를 막는 시간은 연속 24시간을 시행하는 것도 있고, 간헐적으로 막으면서 시간을 점차 늘려나가는 방식도 있는 등 프로토콜마다 차이가 있습니다. 

기관절개관을 막기 전에 말소리를 내기 위해 발성 밸브 (speaking valve)를 사용할 수 있습니다. 안전을 위해서 기관절개관의 커프에 바람은 반드시 빠진 상태여야 합니다. 

① 산소포화도가 잘 유지되는지

② 발성이 깨끗한지

③ 숨 차지 않고 비교적 긴 문장을 말할 수 있는지 등을 평가하여 환자가 잘 견딜 수 있으면 기관절개관을 제거합니다.

좀 더 객관적인 지표로 peak cough flow (최대기침유량) 이라는 것을 측정하기도 합니다. 추후 다시 상세히 다루겠습니다. 

발관하기 전에 후두경을 통해 기도를 살펴보고 기관 협착 (tracheal stenosis), 성문하 협착(subglottic stenosis), 성문 협착(glottic stenosis), 기관 육아종 (tracheal granuloma), 기관연화증 (tracheomalacia) 등의 문제가 있는지 평가합니다. 이런 것들을 지나치고 발관하게 되면 나중에 호흡에 어려움을 겪어서 다시 기관삽관을 하거나 수술적 치료가 필요할 수 있기 때문입니다. 

후두경으로 보았을 때 기도가 협착되어 있는 상태입니다.

인지기능 수준이 낮은 란초 (평가방법은 이 글을 참고하십시오) 레벨 2 또는 3 환자의 경우 발관 여부를 결정하는 것은 매우 어렵습니다. 호흡기 분비물을 뱉어내기가 어렵고, 호흡기 상태가 변동성이 크기 때문에 폐렴과 그에 따른 폐혈증으로 이환률, 사망률이 증가하는 경우가 많습니다. 따라서 다음단계의 치료에 발관이 도움이 될지 여부를 신중하게 고려해야 합니다. 

이번 글은 전체적인 합병증을 소개하는 글이기 때문에 요로감염과 변비, 기관절개관 발관의 상세내용에 대해서는 다루지 않았습니다. 좀더 궁금하실 경우 댓글로 말씀해주시면 좀더 자세히 소개하도록 하겠습니다. 감사합니다.